谵妄发作快如风 迟治疗 昏睡昏迷至死亡

医句话:

谵妄的发作是突如其来的,症状可在数小时至数天内就出现恶化,此时患者不仅神志不清或语无伦次,甚至会出现嗜睡或反应迟钝,若不及时治疗将会持续昏迷甚至死亡。

“家有一老如有一宝,但呵护这个‘宝’却须更多心思,随着年龄的增长,人的各项机能会出现相应老化及疾病,其中谵妄(delirium)是一种常见于长者的症状,患者会有神志不清、语无伦次、意识障碍、行为无章、没有目的和注意力无法集中的表现,在医学上称之为急性脑症候群,因为起病急,病情波动明显,此时患者的认知功能会下降、觉醒度改变、感知觉异常和日夜颠倒。

谵妄并非一种疾病,而是由多种因素导致的临床症候群,症状会随着年龄增长而逐渐严重,在55岁以上的患病率为1%,可是到了70岁以上则暴增至31%,此外更有多达67%的患者是无法识别,也没有全面的临床症状,在研究中发现,3个月随访复发率可达20%。

谵妄亦会发生在年轻人身上,不过与长者相比就有所不同。年轻人的谵妄表现更多是激越及时间短,而有些谵妄的长者除了持续时间较长之外,年龄越大会表现得更安静及孤僻,所以会更难识别。

谵妄Vs失智症

因精神障碍所引起的精神疾病只有极少部分会在银发期才开始出现,但如果一名长者有谵妄并伴有失智症,那在诊断上将会更加棘手,此时医生必须通过确定神志错乱出现的急缓、以往的精神功能情况来区分谵妄和失智症,或者也可通过提问来评价患者思维功能的各个方面即精神状态检查 。

对于神志错乱突然加重的患者,即使患者在之前已诊断有失智症,医生也应按照谵妄来处理,这是因为患有失智症确实有引发谵妄的可能性,而有些患者更同时有失智症及谵妄。

谵妄的发生是急性及可在数小时至数天内瞬间严重,此时患者的行为会变得多变,就如喝醉酒然后越来越醉,因此最典型的标志就是无法集中注意力,在处理新信息时很困难,也无法复述近期或周遭发生的事,并且会出现定向障碍。

时间地点错乱为早期症状

突然发生时间和地点错乱也可能是谵妄的早期症状,若是症状持续恶化,患者甚至会忘了自己或身边人,出现神志错乱、四处乱逛及语无伦次,同时意识水平出现严重波动,即一时过度亢奋,一时迟钝瞌睡,其他症状也会在数分钟内出现变化,一般上到了夜间情况会更严重,因此在医学上也称为‘日落现象’。

此外,患者在睡眠时会有很多动作,或者在睡眠周期颠倒,即白天睡觉夜间清醒,有些患者则会被奇异的视幻觉惊吓,看到一些不存在的人或事物,也有些患者会出现偏执,感觉被迫害,产生妄想,如错误信念对感知或经历的误解。

患者的人格和情绪也可能出现改变,正如前述曾提及,一些患者会变得非常安静、性格孤僻,没有人注意到他们处于谵妄状态,但与此同时另一些患者则会躁动不安或来回踱步。

服用药物会导致患者出现谵妄症状,表现为昏昏欲睡和性格孤僻,但若是服用苯丙胺(俗称安非他命)或停止服用镇静药物的患者,则可能出现攻击性和活动过多的状况,也有一些患者会交替出现这两种行为。

那谵妄究竟是否有生命危险呢?是的,谵妄可持续数小时、数天甚至更长时间,视病因及严重程度,假如无法及时确诊及给予治疗,那患者会逐渐出现嗜睡及反应迟钝,需要强烈的刺激才能唤醒,这种情况称为昏睡,而昏睡可以演变成昏迷甚至是死亡,因此必须对此加以注意。

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郑惠蔙医生(Tay Hui Sian)
老人医学内科顾问

DSM-5:4症状可确诊
既然谵妄难以识别及缺乏全面的临床症状,那该如何诊断呢?根据第五版精神疾病诊断与统计手册(DSM-5),患者必须有以下4项症状才能被确诊为谵妄:

  1. 注意力障碍明显,即对环境的认识清晰度下降,伴随集中力、保持力或转移注意力的能力下降,这种意识障碍可能较轻微,最初仅表现为昏睡或注意力分散,因此医生或家人常常会认为与原发性疾病有关,而不给予重视。
  2. 认知改变比如记忆缺失、定向障碍、语言障碍等,或出现之前存在或目前存在的失智无法解释的知觉障碍。
  3. 这种障碍在短期内,通常为数小时至数天出现,表现为急性起病,一天当中症状往往会出现波动。
  4. 来自病史、体格检查或实验室检测结果的证据表明,这种障碍由全身疾病状态、物质中毒或物质戒断直接导致,患者注意力和认知的改变不应发生在他觉醒水平严重降低,比如昏迷的情况下。

3亚型:亢奋 安静 混合

目前谵妄一般分为3种临床亚型,其中包括:

  1. 活动过度型谵妄
    即患者一般处于高度觉醒状态,并伴有坐立不安、激越、幻觉和不适当行为。
  2. 活动减退型谵妄
    患者一般具有昏睡、肢体活动减少、语无伦次和缺乏兴趣的表现。
  3. 混合型谵妄
    同时具有活动过度型和活动减退型的症状,至于在医学术语中提及的‘亚症候群谵妄’则指部分消退或不完整形式的谵妄。

1/3银发族入院主因
对医生而言,谵妄非常普遍,但同时它是三分之一银发族入院的主要原因,而且死亡率可达到10%至26%,因它而出现的并发症如感染、跌倒、骨折、褥疮等,以及造成患者躯体功能和认知能力下降,并且延长住院时间及预后不佳等,都说明了及时察觉谵妄至关紧要。

研究发现,因谵妄而入院的患者死亡率极高,而之后需要特别照顾或须重新入院接受治疗的几率也很高。以年长患者为例,他们的住院时间会更长,治疗费用更昂贵,出院后的康复时间也会较长,但尽管如此,谵妄还是经常被低估,加上诊断不足和管理不善,以致入院率及死亡率一直居高不下,假如可以及时诊断谵妄并给予针对性治疗,相信将有更多患者可受惠。

逾35%住院患者1年内死亡

对谵妄的延误不仅降低完全康复的几率,甚至有些患者会逐渐恶化成诸如失智症的慢性脑功能不全,值得注意的是,即使在治疗开始后,患者的一些症状仍可能持续数周或数月,症状的改善会较为缓慢,必须给予更多的关注。

以同年但一位有谵妄,另一位则没有谵妄的患者为例,两人在入院后,前者在住院期间出现并发症包括死亡的几率会高于后者。根据统计,大约有35%至40%曾住院或住院中的谵妄患者在1年内死亡,不过死因往往是其他并发症或更为严重的疾病。"

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:梁盈秀.2022.02.21

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