定期注射VEGF抑制剂 助“干化”抗湿性AMD 95%维持视力不变

医句话:

抗VEGF疗法是湿性AMD的黄金治疗标准,可减少异常血管和内皮细胞的生长,帮助视网膜中的液体“变干”。此疗法可帮助患者维持视力,如果及早发现和治疗,在许多情况下甚至可以改善视力。重要的是,患者需要配合治疗方案,定期接受注射,否则可能导致“前功尽弃”,无法带来益处。

“老年性黄斑部病变(Age-related Macular Degeneration,AMD)可分为干性和湿性两种,而湿性AMD是北美、欧洲、澳洲和亚洲65岁以上人群严重视力受损和失明的主因,影响全球约2000万人。

在1980年以前,湿性AMD没有可用的治疗方法,患者的视力会随着病情进展而下降,因此医学上的帮助倾向于辅导和为失明到来做准备。

我们知道湿性AMD的病因是由于视网膜下有异常的血管增生,它们脆弱且容易发生渗漏,导致黄斑部积液,因而造成损害。在1980年代初期,热激光(thermal laser)被用于治疗湿性AMD,原理是利用激光产生的热能,直接对异常新生血管进行灼烧摧毁。惟热激光也会灼烧病灶四周的正常视网膜组织,令患者失去相对应视野的视力。因此这种治疗方法并未达到挽救视力的最终目的,然而这是当时仅有的选择了。

到了2000年代初期,激光治疗演变成俗称‘冷激光’的光动力疗法(Photodynamic Therapy)。方法是经由静脉注射药物,利用特定波长的光线照射病灶,通过光化反应使血管萎缩。此疗法对视网膜周围组织较无伤害,在当时也为许多患者带来希望。

靶向异常血管 无损周边组织

然而,光动力疗法仅能维持或减缓疾病的恶化,避免更严重的视力损失,依旧无法帮助患者重获视力。这样的治疗状况在抗血管内皮生长因子(anti-VEGF)出现后,有了重大的突破。

抗VEGF疗法自2005年起成了湿性AMD患者的另一个选择。在湿性AMD的病理中,视网膜下的异常新生血管被发现与血管内皮生长因子(VEGF)过量有关。 因此,抗VEGF能够通过阻断其作用,抑制新生血管生长,减少血管壁渗漏和出血,展现了很好的疗效。

在眼内注射抗VEGF可直接针对异常的新生血管,较不像激光或光动力疗法可能伤害周边正常组织。除了控制病情,维持视力,部分患者甚至有视力改善的机会。虽然抗VEGF疗法能够针对‘病根’并加以解决,却不能治愈湿性AMD,因此治疗的长期目标是抑制疾病与减轻治疗负担。

针头比发丝还细

许多人听闻需要眼睛注射药物,就会联想到各种恐怖电影画面而感到害怕。其实不需要觉得不安,抗VEGF疗法非常简单、安全和迅速,用于注射的针头比发丝还细,也不太算得上是侵入性程序,因为不会有任何的切口。

治疗时,患者将被要求躺下,然后给予局部麻醉让眼睛处麻木无感。接着复盖并清洁眼睛,将抗VEGF药物注射至眼球玻璃体内(intravitreal)。整个过程少于2分钟,事实上准备时间占多数,注射步骤少于5秒即完成。

当然,所有的医疗程序都存在风险,不过抗VEGF疗法导致并发症的风险很低,最主要的担忧也只是感染风险,几率约千分之一。

打几剂后“见好就收”后果可大可小

抗VEGF疗法是一个长期的治疗,包括了初始期和维持期。治疗的关键是抑制疾病,好让患者尽可能恢复最佳视力水平,此为初始期;之后,患者需要继续接受注射,以便能长期维持视力。

若患者只了解初始阶段的目标,开始抗VEGF治疗无法带来好处。他们往往会在接受首几次注射,视力有所改善后消失。这种现象非常常见,往往是出现在单眼受影响的病例,他们未完全了解湿性AMD以及失约会造成的严重后果。相对而言,一只眼睛已失明,而另一只眼刚开始有湿性AMD的患者会有较高的依从性,本身也更有动力。

中断治疗如前功尽弃

要知道接受抗VEGF注射后,病情并非一夜之间好转的,患者原本水肿的视网膜会逐渐恢复、变薄。若视网膜再度水肿,我们需要缩短注射间隔时间。因此,患者中断治疗就像是‘前功尽弃’,当他们因为视力再度下降而回到医院,又得重新开始初始期的治疗。

一般而言,抗VEGF疗法以每月注射一次开始,再根据个别患者对治疗的反应,决定是否以更长的间隔期进行注射。初始期一般为期3个月,而维持期的治疗视病情稳定与否,改为2个月注射一次,待下一次复诊再评估,决定是否推迟为2.5个月至3个月一次。根据现有指南,间隔通常不会超过16周。

总的来说,患者开始治疗的第一年所需的注射次数5至8不等,隔年起则会是3或4次。我们所采取的是个人化治疗,因此不同的患者时间间隔有所不同。

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塔拉玛丽医生(Tara Mary George)
眼科专科顾问

戒烟降4倍患病风险

在湿性AMD的风险因子中,年龄增长和家庭病史是人们无能为力的。绝对可改变的其中一个习惯为吸烟,戒烟者患湿性AMD的风险将降低4倍。其他方法为维持健康饮食与体重,包括在湿性AMD发生之前就控制好血压。

我认为定期眼科检查与视力监测是非常重要的,尤其是后者。首先,验眼并非是到眼镜店请验光师检查视力,那只是为了配制眼镜而取得度数处方签而已。湿性AMD需要检查视网膜状况,甚至一个人可能毫无症状,但是可通过专业眼科检验发现有干性AMD,从而知道自己有更高的几率发展成湿性AMD。

湿性AMD通常会从单眼开始,我会建议50岁及以上人群通过阿姆斯勒方格表(Amsler Grid)自我检测,患者则可以此监测视力。若无阿姆斯勒方格表也不难,大家可以观察譬如厕所内的方格瓷砖,并用手盖上一只眼睛轮流测试。若是看起来有任何线条扭曲,或是中心有黑点,就应该及时求医确认。”

老年黄斑部病变3问:国内50%属PCV 年轻视力恶化快

问1:若置之不理,湿性AMD患者多久会失明?
答:从临床试验的对照组(当时并未有可行的治疗方法)可见,若未接受治疗,超过50%的湿性AMD患者将在3年内出现严重的视力障碍,意即20/200或更糟(一般正常视力为20/20)。当然并非所有患者都是3年之后才丧失视力,有些可能是一年,惟绝对不是两三个月之间失明。我会说大约从1年到3年不等。若接受定期抗VEGF疗法,高达95%的患者可维持视力不变,而且约25%至30%者的视力可得到改善。

问2:抗VEGF疗法在卵巢癌治疗中曾通报“抗性”的存在,此现象是否也出现在湿性AMD病例中?
答:你所称的“抗性”在临床上称之为急速耐药性(tachyphylaxis),这非常罕见。抗VEGF药物类别下有不同作用机制的药物,因此若怀疑患者出现急速耐药性,只需换成另一种抗VEGF药物即可。

问3:湿性AMD好发于长者,你是否有观察到患者年轻化现象?
答:事实上,虽然湿性AMD是一个年龄相关的眼疾,但是也有不同的类型,像是息肉状脉络膜血管病变(Polypoidal Choroidal Vasculopathy,PCV)是其中一种。PCV常见于亚洲地区,如日本、韩国和中国,发病人士相对较年轻,甚至在40岁就开始出现湿性AMD,视力恶化过程更快。我国约有50%的湿性AMD病例属于PCV类型,其中华裔和巫裔的患病率比印裔来得高。不过,无论是一般湿性AMD或PCV,治疗的方法是一样的。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2021.12.23

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