通波仔还是须搭桥? 阻塞点堵塞处 两大因素决定治疗方案

医句话:

高胆固醇、脂肪囤积、钙化和抽烟会造成冠状动脉疾病的发生。此疾治疗方法有3种,即服药、服药兼实施血管成形术或心脏绕道手术。医生一般以几个要素来拟定何者较适合相关病患,包括冠状动脉阻塞点的多寡及堵塞之处,年龄、身体状况及病人个人意愿等,以达到理想的治疗效果。

“心脏是一个泵动血液供应的一个重要器官,也就是说,它可以将有氧血液泵送到全身,并将脱氧血液泵到肺部,补充氧气。

与心脏相关的疾病多不胜数,在各心脏疾病中,冠状动脉疾病,或称冠心病,是众人不会感到陌生的心血管疾病。

前述的血液供应乃是通过心血管输送,但有些人的血管内部发生病变,以致造成血液流通受阻,进而引发上面所说的冠状动脉疾病。

血管病变:高胆固醇 脂肪囤积 钙化

血管病变的发生是因高胆固醇、脂肪囤积和钙化,使到原本正常的血管变得狭窄。如果变窄程度仅属轻微,大多数病患在服食指定的药物后,便可控制导致它变窄的风险因子,如胆固醇、血糖、血压等。

此外,病人可服用放松心脏动脉的药物,让血液能较顺畅地流经心脏;或可服用稀释血液的药物,如此可减少血液在狭窄处凝聚的几率。

庆幸的是,大部分患者借由上述药物的治疗,成功控制病情。因为只要病情不严重,就可通过药物控制病状,再加上注意日常生活,即能防止病情继续恶化。

不过,若服用了药物依旧无效,比如病人感到胸口疼痛或呼吸急促、困难,那么,此时就必须采用另一种治疗方案,即血管成形术,亦可称为经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI) ,或心脏绕道手术(Coronary Artery Bypass Surgery,CABG)。

PCI就是俗称的‘通波仔’。医生通常会在病人的手臂或脚的动脉局部麻醉,接着把细小的导管置入动脉血管中。在X光的引导下,将这根导管推至心脏处,直达主动脉、左冠状动脉及右冠状动脉,并通过注射显影剂找出阻塞处,复把导管推至堵塞处。

一旦确认冠状动脉堵塞的点,我们即植入支架,被裹上塑料护套(气球)的支架被压缩至很小,当我们把鞘拉开后,支架就会张开,即可撑开变窄的动脉。

搭桥绕过堵塞处达终点

一般上,严重钙化的病患或多个冠状动脉病变者最适合进行CABG,此手术可延长这类病患的寿命之余,也让他们享有最佳的生活品质。然而,有些病患年长或患有多种疾病,风险较高,所以我们得先实施冠状动脉旋磨术(Rotational Atherectomy,RA),即先钻孔和打通复盖于血管壁的钙质斑块,再进行PCI。

值得一提的是,目前所使用的涂药支桇(drug coated stent)已提升至新一代,药性更持久有效。

至于CABG,过程就比PCI复杂得多。在实施CABG时,我们在人体的其他部位,如胸壁、手臂或腿取出血管,将取出的血管与原来的血管连接后,复将另一端与心脏处缝合,即绕过了堵塞处。由于已绕开整个危险区域,所以即便日后出现新的病变也无碍,因为血液仍然可以到达终点。

堵塞不严重 服药预后佳

既然都是心血管疾病,采用前述两种的其中一种方式来做治疗,是否皆可达到效果?这其实未必行得通。

医生以其专业的判断,依据各个因素,如病症、严重程度、年龄、身体状况及个人意愿等,来采取相应的医疗干预与方案,如此方可达到理想的治疗效果。

举个例子,病人的病情不算严重,在步行时感觉胸口疼痛,这就是我们所说的稳定型冠心病,我们可从进一步的检查中得知冠状动脉疾病严重程度,来决定患者的治疗方案,即药物治疗、PCI或CABG。

又,有些病患感到不适,心脏非常疼痛,当血管突然完全阻塞时,就会发生这情况。我们称之为心脏病发作。治疗这些病况,采用PCI是最理想的方案。

做进一步解释,在大多数心血管堵塞情况不甚严重者,服药的预后效果是非常理想的,但若在服药后症状仍旧持续,建议进行PCI。

多血管病变不建议通波仔

对于堵塞发生于多个血管者,有些患者甚至是一根血管中就有多个点阻塞,实施CABG是可行的,因为这可让病患活得长久,免受症状折磨,只是对于年长者或患有其他疾病的人群,则会面对较高的风险。其实采用PCI未必不可,但这有可能会给其日后带来问题,而需要更多的医疗干预。

其主要原因是在置入的支架前或后,有可能会产成新的疾病,同时我们也不排除支架内部发生病变的可能性。当病人再次感到不适就必须动手术,此时就得再放入另一个支架。

从这类案例中,我们发现对于情况较严重的病患,如果在其各个堵塞的心血管植入多个支架的话,这并不会带来长期性的理想疗效,其症状也无法改善。

如病患的心血管多处发生阻塞,或称之为多血管病变(multi-vessel disease),以长远的成效及日后面对的风险来看,我们一般上都不会建议PCI,而是选用CABG为宜。

 

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陈国明医生(John Chan Kok Meng)
心胸外科顾问

 

 

左冠状动脉堵塞须搭桥

人体的心血管就像是一条原本通往小镇的高速公路,前段路被堵死,但我们后来新建了一条可让血液直达心脏的‘高速公路’。进行CABG治疗的优势就在于筑造一条全新的供血通道,血液照样可通行无阻,其疗效也更持久。确切地来说,医生以两方面来决定何者为适合病患的治疗方法,即血管阻塞点的多寡及其堵塞之处。PCI较适用于血管一或两处堵塞的病患;面对多种血管堵塞的患者;堵塞处位于左冠状动脉入口处施以CABG则较为恰当。

尽管如此,我们会根据不同的情况来调整治疗方案。从长远来看,采用CABG治疗的效果较好,但如果以一名80余岁的长者或患有多种疾病的患者为例,CABG对他们来说风险太高,那么选用PCI才是上策。

依病人期望个性化治疗

然而,对于70岁以下、身体健康的患者,或者身体健壮,身患多血管疾病的人群,我建议进行CABG。

做为医生,我尽力救治我的病人,但有时候要看病人本身的意愿。所以我们也会根据每位患者的期望进行个性化的治疗。

柳叶刀:搭桥后10年死亡率更低

根据2019年刊登于英国医学期刊《柳叶刀》(The Lancet),名为《PCI与心脏手术之间的协同作用》(The Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery ,SYNTAX)试验的研究报告中指出,与PCI相比,CABG的10年死亡率更低。

另一项于2018年,刊登于《柳叶刀》医学期刊,针对在进行CABG的糖尿病患者5年死亡率研究报告中,也同样指出,与PCI相比,CABG有助降低死亡率;糖尿病患者与心脏功能低下者采用CABG治疗,以长远来看,其存活率比PCI高。

通波仔休养数日 搭桥需时3个月

PCI与CABG两者在术后的复原期有所不同,由于前者属于一种微创型手术,手术后仅需留医1至2日便可出院,返家休养数日即可重返生活轨道;CABG是开胸手术,病人通常至少得在医院待上1周,休养1个月左右就可恢复如常。在此期间,切勿搬动或用力拉扯重物;若要达至完全康复状态,则需时3个月。

两种治疗方案各有其优劣势,惟值得一提的是,两者的术前、术中及术后的风险几率皆为1%,但这些医疗事故的发生非常罕见。

尽管两种手术的医疗效果相当可乐观,我要劝请大家仍需要照顾自己的身体,调整生活与饮食习惯,如控制摄取酒精饮料、戒烟、做运动等。此外,严谨遵守医生的指示,一定得准时服药,控制三高问题,如此才能降低复发的几率。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:陈秋蕾.2023.09.27

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