ESD无创剥离肠胃早癌 免终身挂“屎袋”

 医句话：

对于早期癌或异常病变，未必需要外科手术。现今崭新的微创技术即内视镜黏膜下剥离术（ESD），透过使用配备手术工具的内视镜，便可完整切除病灶，不仅无外伤、疼痛少，还能保留器官，有效达到根治效果。

“相信许多人对内视镜都有一定的认识，接受过检查的人应该知道，过程大致就是先服用泻药清肠，再进入麻醉昏睡，醒来后就结束了。不过，是否想过，如今的内视镜技术，不仅能用于检查与诊断，也能在发现异常的同时，以同样的管道切除早癌？内视镜黏膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD），就是这样一项崭新的技术。

同样是微创的内视镜技术，但ESD的特别之处，在于结合了特殊的工具。医生只需经由口腔或肛门导入配备工具的内视镜，便能直接将肠胃道中的异常病变或早期癌完整切除，无需切开腹部。

之所以称为‘黏膜下剥离术’，意思就是从黏膜下层将病灶切除出来。食道、胃及肠道的组织构造虽略有不同，但其管壁大致可分为4层：最内层为黏膜层（mucosa），其下依序为黏膜下层（submucosa）、肌层（muscularis propria），最外层则为浆膜层（serosa）（图1）。若癌性肿瘤局限于黏膜层，或仅侵袭浅层的黏膜下层（不超过30%），便可能适合采用ESD。

3大工具 削面般削病灶

而所谓‘剥离’，我经常跟患者说，ESD的过程就像是在做‘刀削面’般，把异常组织‘削’出来。怎么‘削’呢？ESD通常使用3大工具，包括注射针、电刀以及止血钳。这些工具会分别由内视镜引入病灶位置。

注射针首先用来将液体注入黏膜下层，使病灶膨起，利于剥离；接着使用电刀，产生热能让细胞与黏膜组织慢慢融化并逐步切开。若手术中出血，则会使用止血钳即时止血，最后将病灶逐层分离（图2&3）。切除后的组织会以小型网篮取出。由于食道直径一般仅约2公分，若切除的肿瘤较大，需将网篮慢慢挤压拉出。

整个手术过程中，医生需精细掌控内视镜的视角，在操作刀具时分毫不差地移动，并从外部控制镜头上下左右的方向，同时密切观察肠胃道内部状况，以及患者的各项体征。

二氧化碳代谢快 安全不伤“心”

此外，手术中所使用的气体是二氧化碳，吸收速度比起一般空气快100倍，能极速被身体吸收并透过呼吸排出，不会造成肠道鼓胀或漏气，也不会影响心脏，相对安全。

按照一贯的程序，在发现异常病变后，医生通常会先进行活检以确认诊断，再安排ESD；在某些国家，若病灶符合条件，也可直接进行ESD切除，术后再进行活检分析。ESD可谓将诊断与治疗合二为一，不仅让患者免于开刀，同时大幅提升早期癌症的处理效率。

癌前病灶与1A期早癌适用

那么，什么样的异常病变或早期癌可以采用ESD呢？如前所述，癌性肿瘤必须局限于黏膜层，或浅层的黏膜下层。同时，癌细胞必须尚未转移。这类情况一般属于1A期的早期癌。

细胞组织在癌变之前，会经历低级别与高级别的异常增生，这些阶段都可以使用ESD。而在癌变之后，则会根据病情分期，从第一期到第四期，其中第一期又细分为A级与B级。大部分1A期的早期癌症尚未转移，且尚未侵犯肠胃道深层组织，因此都适合采用ESD处理。

侵袭肌层须外科介入

但一旦癌症恶化，就可能转移，或侵袭至肌层（图3）。肌层是肠胃管壁的主要结构，一旦穿破，就等同于打穿整个肠胃道壁，也可能引发出血或穿孔。因此，若肿瘤已经侵及肌层，便不适合再用ESD，通常需要透过外科手术切除，或采用其他治疗方式。

正确挑选病例至关重要。医生必须具备从内视镜影像判断病灶的知识与经验，判断病灶是否已经深入肌层。若病灶难以判读，进行ESD时便可能无法完整切除，患者最终仍需接受手术治疗。

放大30倍 助判断肿瘤良恶

并非所有类型的大肠瘤都会变成癌症，因此，准确辨识至关重要。以现今的内视镜技术，在放大20至30倍后，已能清楚观察黏膜表面的微结构、微血管的形状，以及表面的排列样貌。若黏膜或血管出现不规则增生（图4），也能初步判断肿瘤的类型。

不会癌变的类型，如增生性息肉，一般不需要特别处理；若是腺瘤性息肉（adenomatous polyps，图5），尤其体积超过1公分、呈绒毛状，或伴有不典型增生，就有癌变的风险。

SSL癌变快 新技术减漏诊

一般的腺瘤性息肉约在8至10年内可能发展成癌症，而其中有一类称为‘无蒂锯齿状病变’（Sessile Serrated Lesion，SSL），癌变速度更快，可能只需2至3年。

不幸的是，SSL更难辨识，因为它形状扁平，并且几乎透明，非常容易漏诊，等发现往往已经恶化，演变成癌症。

以往的内视镜技术难以辨识SSL，导致医学界长期无法有效预防其癌变。不过，如今的技术已大有进步，现时所使用的内视镜具备4K超高解析度、多种影像染色技术，甚至结合人工智能辨识。再加上内视镜医生的判读经验，已能有效提升对此类早期病变的辨识率。

由口或肛导入 无创保器官

目前常用于治疗食道癌、胃癌与大肠癌的方式，主要为腹腔镜手术。虽然腹腔镜技术已相当成熟，但毕竟仍需动刀。而ESD则是经由口腔或肛门导入内视镜进行，体表无伤口，肠胃器官也能完整保留，无需切除。

因此，手术疼痛明显减少，甚至几乎无痛，身体复原快，通常只需住院1至3天即可出院。此外，并发症风险也较低。

若癌症发生在肛门或贲门附近，传统手术往往需要连同这些部位一并切除，术后患者须终身使用造口袋，也就是俗称的‘屎袋’。造口袋价格不菲，不仅需每日更换，也容易渗漏，对生活品质影响很大。但若能早期发现，并透过ESD处理，便无需面对这些问题，这也是ESD的一大优势。

一觉醒来 就被治好了

我曾有一位大肠结肠癌患者，在接近2公分肛门处，又发现一个3公分大的高级别病变。病灶被及时发现，我们立即以ESD处理，成功保留肛门功能。之后，大肠外科团队再以腹腔镜手术切除结肠肿瘤，患者术后第二天即可下床活动，住院3天后便能出院。不但疼痛极少，生活品质也与手术前几乎无异。

曾在我这里接受ESD治疗的患者，都非常满意。对他们而言，整个过程就像做了一个小手术，大多都没有出现疼痛，甚至毫无感觉，只是前一天先泻肚子清肠，一觉醒来，癌症就这么被治好了，甚至有患者说：‘好像什么都没做过！’

控镜止血技术 缺一不可

ESD，对患者来说是一个小手术，但对医生来说，却是一场繁琐复杂的手术。

试想，医生必须将配备工具的内视镜送入患者肠道中操作，自己却是在1公尺长的内视镜之外，遥控移动镜头来完成整个手术。过程中每一步都必须分毫不差、格外小心，既要避免伤及肌层导致穿孔，也要控制好出血风险。这对控镜技术的要求极高，并非一朝一夕就能掌握，而是需要长时间训练与丰富经验。

在极少数病例中，若电刀不慎伤及肌层而没有立即妥善处理，手术约8小时后就可能出现迟发性穿孔，患者可能会突然出现腹痛、发烧等情况，必须紧急动手术处理。此外，若黏膜下层血供很多，出血风险较高，一旦出血，就必须快速止血，医生的止血技术也必须相当纯熟。

电刀头仅1.5毫米

再者，ESD所使用的电刀非常细小，刀头长度只有1.5毫米，也就是说，医生每划一刀只能切除1.5毫米的组织。因此，肿瘤越大，手术难度就越高。像1至2公分的肿瘤，相对容易处理；我们曾处理过一颗直径达8公分的肿瘤，几乎占据30%的环周胃壁，需要划非常多刀，逐步将整个肿瘤完整剥离。

事实上，在放入内视镜之前，虽然有经验的医生能预测可能遇到的情况，但不同患者无法避免的个体差异，仍非常考验医生的临场反应。

曾有一次手术，由于肿瘤所在的胃壁紧邻心脏与血管脉动，整整3小时的手术过程中，胃内壁的肿瘤随着患者的呼吸与心跳不停晃动，操作难度极高。但最终，我们仍耐心而顺利地完成手术，几乎完全没有出血，结果相当理想。

出血穿孔风险可控 经验是关键

ESD比一般息肉切除术的技术难度更高，潜在的并发症主要包括出血或穿孔。

切除肿瘤一定有机会出血，但通常不至于发生严重大出血。出血失控，以致需要输血的情况，大约只有1%至4%；穿孔以致必须接受外科手术处理的几率，同样约1%至4%。

不过，如果是由经验丰富或受过良好训练的医生执行，这些情况大多都能有效控制。医生会事先做好预防出血的措施，即使发生出血或穿孔，也能及时发现并立即处理。因此，医生的经验，对于降低并发症风险至关重要。

在过去10年，ESD的技术与器械日趋成熟，让这些过去让人担忧的并发症，如今已能有效避免与处理；在技术纯熟的医生手中，ESD的并发症越发罕见。

82岁拒开刀选内镜 全层切瘤多年未复发

当然，ESD也有其限制。有时即使病灶已完整切除，但若肿瘤生长得太深，仍可能转移至淋巴。以第一期癌症来说，转移的几率约有20%，这种情况下，还是需要外科手术处理。

但我曾有一位患者，即使肿瘤已侵入肌层，他仍坚持不愿再开刀。他曾因一次手术出现并发症，住院整整一个月，成了他心中的梦魇。这次再发现肿瘤时，他说自己82岁了，不想再冒手术风险，宁愿赌一把。我们最终以内视镜处理，最后癌症完全切除，病人癌症多年从未复发，如今依然到处走动。

全国仅10医生懂操作

总括而言，ESD是一种安全、有效、能保留器官的治疗方式，若能在癌前或早期癌阶段进行，不仅有机会达到根治效果，也能避免开刀及手术后的相关并发症。
在我国，ESD虽然逐渐普及，但目前仍仅有少数大型医药中心提供这项技术，全国能执行ESD的医生也仅有约10位。

医生训练不足成瓶颈

当前最大的限制，是缺乏受过完整训练的医生，部分原因在于相关个案不多。许多患者即使适合以ESD处理，也可能直接接受外科手术切除；也有些人因拖延治疗，错过了最佳时机，只能靠手术解决。当然，外科手术也能处理问题，但是否真的有必要？对于部分合适的个案，ESD或许就是一个更微创、更简单的选择。

要让ESD普及，便需提升大众对内视镜治疗的认识。而归根究底，及早发现肠胃道病变才是关键。若出现黑便、吞咽困难、排便习惯改变、腹痛等症状，都可能是警讯，应尽早接受检查。再者，建议40至45岁以上者定期进行健康体检，并纳入肠胃镜检查，有助于早期发现癌前病变或消化道早期癌。”
 

温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。