善用残肾力撑起更多人渐进式腹透减负担省资源

謝慧麗 Cha Fueh li - 16 July 2025

医句话：
渐进式腹膜透析善用患者的残余肾功能，采用比标准腹膜透析更低的剂量，减少每日透析次数，为患者带来更多便利。对整体医疗体系而言，也能大幅降低资源消耗，即平均每3名患者节省下来的透析液，就足以额外支援1名患者接受治疗。

“近年来，医学界逐渐推崇一种更灵活且以患者为中心的透析方式，即渐进式腹膜透析（Incremental Peritoneal Dialysis，IPD）。这种方式在治疗初期采用较低剂量的透析处方，随着患者肾功能逐步衰退，再逐步调整至标准剂量。相较传统模式，IPD不仅更符合个体化治疗原则，也被认为对患者身体负担较小，具备更佳的成本效益。

对于晚期肾病患而言，肾脏移植应是优先考虑的治疗方式。然而，并非所有人都能如愿接受移植，若暂时无法进行肾脏移植，透析（俗称‘洗肾’）便成为退而求其次的选项。

腹膜透析应视为首选

在透析治疗中，相较于血液透析（haemodialysis），腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）更具优势。只要患者条件合适，腹膜透析应视为首选。虽然腹膜透析自1980年代已引进，但直到近年才逐渐普及。

传统的血液透析（俗称‘洗血’）是利用透析机充当肾脏的角色，将体内血液引出，过滤后再回输。透析机会将血液中的废物、毒素及多余水分清除。

腹膜透析（俗称‘洗水’）则是利用体内的腹膜作为天然过滤膜，透过将透析液注入腹腔，借由腹膜交换体内的废物与多余水分，达到类似肾脏的过滤效果。

IPD在马推行约10年

医学界提出‘渐进式腹膜透析’（IPD）的概念，不仅对患者更有利，也更具成本效益。具体来说，在标准腹膜透析中，患者通常每日需进行4次透析，而在IPD模式中，治疗初期可能每日只需进行2至3次，之后再依据病情发展作出调整，这就是所谓的‘渐进式’。

事实上，IPD并非新概念，在马来西亚已推行约10年。然而根据登记统计，目前IPD的采用率仅占所有腹膜透析的15%。

那么，使用较低剂量的IPD，是否能达到与标准剂量同等的治疗效果？其实，这种方式是善用患者的残余肾功能。许多刚开始接受肾脏替代治疗的患者，仍有一定的尿量，这意味着他们尚有部分肾功能，无需完全依赖透析治疗，可先采用较低剂量。

残余尿量减少增至标准剂量

当残余尿量逐渐减少，表示肾功能逐步丧失，此时才增加至标准剂量。这一过程可能长达数月，甚至数年，取决于个别病情。我曾有一位患者每日仅透析3次，持续了5至6年才需调升至标准剂量。

在开启治疗前，医生会先评估患者的整体状况。一般上，刚进入晚期肾病，仍有相当尿量的患者，便可能符合IPD的条件，适合采用这种治疗模式。

长期保留残馀肾功能

如前所述，腹膜透析相较于血液透析有多项优势。其中最关键的，是它更能长时间保留患者的残余肾功能。

多项研究显示，残余肾功能能维持多久，几乎直接影响患者的存活率。即使每天仅排出100毫升尿液，看似微不足道，却可能带来关键的影响，甚至足以延长数年的寿命。

血液透析会令肾功能恶化得更快，原因在于每次治疗通常需在短短4小时内，将大量血液与水分抽出体外，经透析机过滤后再输回体内。这个过程会造成血压剧烈变化，医学上称为‘血流动力学改变’（haemodynamic changes）。

血透易失尿

因此，许多接受血液透析的患者，在治疗开始短短数月内，便几乎无法再排尿，意味着肾功能迅速下降。相反地，腹膜透析则不会出现这类问题，患者即使在数年后，仍可能保有一定排尿量。

这也是为什么对于新确诊的晚期肾病患，尤其是年轻，准备日后接受肾脏移植，或本身患有心脏疾病的人来说，一般都会建议优先考虑腹膜透析。

治疗跟着走时间地点更具弹性

腹膜透析的另一大优势，是具备弹性化。相比起需隔日定时回到透析中心的血液透析，腹膜透析可在家中进行，让居住在偏远地区的患者更加方便。即使外出，也只需携带透析液及相关用品，就能在外地持续治疗。

若采用连续可携式腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD），患者每日需透析4次，可自行安排时间。另一选项是自动腹膜透析（Automated Peritoneal Dialysis，APD），透过机器在夜间自动进行治疗，让患者白天无需再进行透析。

钾排稳定饮食限制少

在饮食方面，腹膜透析的限制也较少。由于血液透析隔日进行，钾离子（potassium）容易累积，患者需严格限制高钾食物的摄取；腹膜透析每天进行，钾的排出较稳定，因此饮食的限制较少。此外，腹膜透析不涉及血液，因而血液传播感染的风险也较低。

从整体医疗资源的角度来看，血液透析患者需隔日到透析中心，而腹膜透析患者每3个月才需到医院或医疗诊所复诊一次，所需的医护人力较少。从比例来看，血液透析的护士与患者比例约为1比6，而腹膜透析则可达1比25，甚至30至50人。

此外，腹膜透析对治疗场所的空间、水源及电力需求亦较低，有助于减轻国家医疗负担。

1天省两次多出生活空间

那么，相较于标准的腹膜透析，IPD有何优势呢？对患者而言，最直接的好处就是每日透析的次数从4次减少至2至3次，不仅节省更换透析液的时间，也减轻了治疗负担。患者在生活方式上有更多自由与弹性，更能持续工作，进而提升整体生活品质。

患者日常是如何进行透析的呢？患者的腹部会植入一条透过手术放置的导管，并连接一个称为转接器（transfer set）的装置。每次更换透析液时，需准备一个输入袋及一个排出袋，将它连接至转接器，先将腹腔内的旧透析液排出，再注入新的透析液。整个过程须在高度卫生的情况下进行，以避免感染，耗时约45分钟至1小时。

上班上学不中断

虽然换液步骤本身并不复杂，但若每天需重复多次，对患者来说无疑是一种身心上的负担。试想，若患者需每日透析4次，时间点可能是清晨6点、中午12点、傍晚5点及晚上10点。而在马来西亚，中午与傍晚时段经常交通拥堵，此时若需进行透析，对上班族或上学的儿童而言，势必会带来许多不便。

相对地，若每日只需透析2至3次，在时间安排上就有更多弹性。患者可以在早上完成第一次透析后，外出工作或上课，晚上回家再进行第二次透析。这样的做法便能把透析治疗对日常生活的影响降到最低。有些患者也可以选择依然每日透析4次，但每周只需5天治疗，但当然这需要更密切的监测。

减感染降腹膜炎风险

IPD的另一好处是，当每日更换透析液的次数减少时，也能降低过程中受到汙染的机会，进而减少腹膜炎（peritonitis）的风险。

目前马来西亚的透析服务由多个单位提供，包括一些非营利组织（NGO），但主要仍以政府为主力。

减耗30袋多撑10天

以透析液用量计算，若采用标准治疗方案，每名患者每月约需120袋；若采用IPD，例如每日只使用3袋，则每月只需约90袋。这意味着每名患者每月可节省30袋透析液。这些节省下来的资源，足以为其他患者额外提供约10天的治疗。换言之，原本仅能供应3位患者的物资，如今可让4位甚至5位患者同时受惠。

此外，透析袋使用量的减少也代表节省更多水源，塑胶垃圾减少，从环保的角度来看，也是更理想的做法。

人手紧缺难密监 IPD推行遇瓶颈

IPD最主要的挑战之一，是医护人员需进行更密切的监测。当患者肾功能进一步恶化，开始无法排尿时，若仍维持低剂量治疗，可能导致透析不足，引发体内水分滞留、毒素累积等并发症。

因此，相较于标准治疗，IPD更需要紧密的追踪与评估。治疗初期或处方有所调整时，通常每2周至1个月需复诊一次。待病情稳定后，可改为每3个月复诊一次。

事实上，这正是IPD推行较慢的原因之一。部分透析中心有大量病患，1位护士可能需照顾60至70名患者，在人手有限的情况下，要对每位患者进行细致追踪是极其困难的。因此，这些中心可能倾向直接采用标准治疗，以降低因监测不足导致并发症的风险。

减量不是永久须懂进退之道

此外，IPD需要‘共同决策’（shared decision making）的治疗模式，即患者需参与治疗方案的选择，并对IPD的概念有充分的了解。一般上，只要临床评估合适，多数患者得知可以减少透析次数时，往往感到欣喜。