微量白蛋白是警讯也是转机 不想被“判刑”？ 及早介入逆转肾病

医识力现场论坛你问医生答
现场问题摘录

讲题：糖尿病“四”面埋伏——别让沉默并发症 偷走你的健康
日期：2025年11月22日（周六）
主讲人：肾脏内科顾问张贻文医生
主持人：中西医结合顾问林仁吉医生

1）医生常说尿蛋白是一个人肾脏出问题的警示，那么糖尿病患多久需要验一次？若发现有微量白蛋白，是否一定是坏消息呢？
答：尿蛋白通常是从微量白蛋白开始，要确认尿液是否有微量白蛋白必须做尿液白蛋白与肌酸酐比值（urine ACR），男性必须>2.5 mg/mmol及女性>3.0 mg/mmol，超过这个范围就表示已出现微量白蛋白尿（microalbuminuria），它也是糖尿病肾病最早的警讯。

那糖友多久须检查一次呢？倘若没有肾病迹象，建议至少每1年须检查一次，但若是检查后有出现微量白蛋白的话，必须3至6个月复检一次，因此这很有可能是早期的肾损害，必须密切追踪。而同样的，高风险群如同时有高血压、心血管疾病史、肾结石及肥胖等问题的人，甚至已出现糖尿病并发症等，也必须3至6个月复检，或把检查频率拉高。

须强调一次不正常并不一定是有肾病，也就是说一次的ACR值升高不能诊断肾病，重复检查是有必要的。因为ACR值升高可以有很多因素，比如患者发烧、不舒服、曾进行激烈运动或曾参与马拉松、肌肉损伤甚至有急性肾损伤（AKI）等，都能导致ACR值升高。

因此正确做法是若第一次检查后出现异常，3个月后再复检；若3个月后仍持续升高，才可确诊为糖尿病肾病，这是因为要确诊慢性肾病必须至少3个月及以上。

有微量白蛋白是否坏消息呢？不一定，只要能及时发现并介入治疗有望逆转。目前最常有且有效的药物包括血管收缩素转换酶抑制剂（ACEi）及血管收缩素受体阻断剂（ARB），不仅能降低微量白蛋白，也能让尿蛋白得以恢复正常，也就是所谓的逆转。再来即使已改善了，医生也会建议糖友继续服药，因为很多时候患者也有高血压及心血管疾病风险。

当然若患者能做到这几点包括把血压控制好，同时把体重降至合理范围，在风险因素获得改善后是有望停药，且不再让尿蛋白再出现。

哪些情况是属于严重呢？当一个人的ACR值去到50至100以上，意味着肾脏损伤已去到非常严重的阶段，但若是仍处于微量白蛋白即刚超过2.5至3.0属早期属可逆转。病从浅中医，此时也是介入治疗的最好时机。

2）糖尿病已15年，血压时高时正常，这样是否会加速肾功能恶化呢？该如何保护肾脏？
答：是的，当一个人有糖尿病且血压时高时正常，肾脏恶化的程度会更严重。当两者同时存在，肾丝球会受到严重伤害进而出现纤维化、微量白蛋白及蛋白尿，此时肾脏已出现不可逆的结构性损伤。

为什么需要严格控压？我常向患者解释：一旦出现蛋白尿，就意味肾丝球已有纤维化，要逆转的机会相当有限。高血糖与高血压的存在，等同于对肾丝球造成双重破坏，因此务必在蛋白尿尚未出现前，将血糖与血压控制在合理范围
内。

至于要如何控制好血压可从两方面下手，第一是生活方式的调整，在3至6个月内须减重，饮食上做到少盐、避免高油脂及少加工食品，增加运动量、保持优质睡眠、减少压力及少咖啡因。若是在3至6个月后已调整但血压还是不受控，或根本无法调整，那药物介入就有必要了。

在门诊中不时有病人申诉“吃药会伤肾”，但身为医生我须坦言，吃降压药不会伤肾，不吃药让血压持续偏高才会伤肾。目前常见的降血压药包括钙通道阻断剂（CCB）、肾素-血管收缩素系统（RAS）阻断剂（ARB/ACEi）及β阻断剂（β-blocker），须强调在医生指示下，吃药比不吃药安全得多。额外提一提，一旦患者减重到合理范围后，血压也会降，届时可减药甚至有望停药。

须强调15年的糖尿病史本来就是高风险，而高血压（收缩压达140至160mmHg）将导致一个人的肾功能每年加速恶化，增加肾衰竭的风险，因此必须强调“药物非敌人，高血压才是你健康大敌”。控血糖、血压及减重就是对肾脏最安全的做法。

3）糖尿病肾病患是否一定会走向洗肾的那一天呢？我认识一位60岁叔叔，已罹患糖尿病20年，但迄今肾功能还算稳定，这种情况是否常见呢？
答：确实有少部分糖尿病患在基因与肾脏耐受度方面较佳，即便血糖控制未算理想，也未必会出现肾病变，我把这类病人视为“幸运的一群”。但必须强调，这只是极少数情况，不能作为放松控糖的理由。

并非每位糖尿病患者都会走向洗肾，最核心的关键在于血糖管理是否到位。以疾病自然史来看，多数糖友若长期血糖控制不佳，约在10至20年后会逐渐出现肾病变，例如蛋白尿，代表肾脏已产生不可逆的受损。到了这个阶段，治疗目标便不再是逆转病程，而是延缓肾功能恶化及将洗肾时间尽量往后推移，理想情况是在有生之年都无需走到洗肾。

因此，在肾病变尚未发生前便落实良好管理十分重要，包括严格控糖与控压、减重至理想范围、均衡饮食，以及在医师指导下使用合适药物。即便已有早期肾病变，透过生活习惯改善与药物治疗，仍能有效减缓肾功能退化。

最令人担心的是，原本控制得不错，后期却松懈，饮食与体重管理逐渐失守，血糖波动变大，最终导致肾脏损害。

至于你提到的60岁叔叔，虽有糖尿病，但20年来肾功能仍维持良好，这并非罕见，只是并非普遍现象。整体数据显示，约有30%至40%的糖友最终可能发展成肾病变，因此患者的自律与长期坚持，依然是保护肾脏的最大关键。

4）SGLT2抑制剂是否适合所有糖尿病患？对于肾功能差的人还能使用它吗？
答：综合研究数据显示，SGLT2抑制剂主要适用于三大族群：
第一，糖尿病且具心血管高风险者，包括有心脏病、曾中风或心肌梗塞，或糖友合并多项风险因素，例如高血压、高血脂、长期抽烟等。
第二，糖尿病合并心脏衰竭者。
第三，糖尿病合并慢性肾病者，尤其已出现微量白蛋白或蛋白尿的患者更能受惠。

此外，研究也指出，即使没有糖尿病，但患有慢性肾病或心脏衰竭的患者，同样可从SGLT2抑制剂中获得临床利益。

因此解答你的问题，SGLT2抑制剂除了适用于糖尿病患，慢性肾病及心脏病患也合适。对于慢性肾病，只要预估肾丝球过滤率（eGFR）不少于20就能用，而且eGFR越高保护越强，但即使eGFR低效果虽较少但仍有保护。而药效不仅是降血糖，也能降低肾脏压力、减少蛋白尿及保护肾脏血管。

5）请问非类固醇止痛药（NSAIDs）吃上多少的量，才会对肾脏造成伤害呢？
答：迄今并没有一个固定的标准，即多少颗会伤肾，皆因风险是因人而异。有的人吃一两次就伤肾，但也有人吃很多年也没事，因此没有一个标准答案。但一般医学共识是短期使用几天大多是安全，前提是服用的人没脱水问题且喝足水，也没发烧呕吐、没肾病或心衰，也没与肾毒性药物一起吃。

但若一个人长期服用，也就是超过3个月，这是属于高风险，有可能会造成急性肾损伤或慢性肾病等，特别是长者甚至是混合其他药物一起服用会更危险，因此给予的忠告是在服药前咨询医生或药剂师。

6）没有糖尿病是否也会患上肾病呢？
答：会，没有糖尿病也会患上慢性肾病，只是比例较低。以大马为例，糖尿病仍然是最常见的原因，占我国慢性肾病的50%至60%。

其他非糖尿病造成肾病的原因包括自身免疫疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）、IgA肾炎这类肾丝球发炎（glomerulonephritis），或者是一个人尿酸过高造成痛风，因高尿酸也会影响肾功能。肥胖、心脏衰竭、心脏功能差也会导致肾功能滑落，再来长期反复出现的肾结石也可能造成慢性肾病。

7）我的糖尿病前期已3年多了，可以试吃SGLT2抑制剂吗？它是否能帮助或延迟糖尿病发呢？
答：根据目前的治疗指南，糖尿病前期（prediabetes）患者的首选是先调整饮食、减重、运动及改善生活作息，这是因为从过往的病例来看，通过这类生活方式的调整是能做到逆转。除非是特殊病例，或医生诊断及评估后认为风险较高，且有并发症倾向，才可能会考虑用药，但须强调这属于少数情况，并非常规做法。

8）72岁女性，每天自行检查血糖空腹为5.4至5.9之间。早餐2小时后为6.2至6.5之间。请问张医生，我的情况需要吃药吗？
答：从你的问题可分成两种情况，第一种是已在吃药的，这代表血糖控制得当，可继续现有的药物，或在医生指导下减药。至于第二种没吃药的，如此“漂亮”的血糖值是不必用药，只要持续维持良好的生活习惯即可。

9）请问张医生，我的肌酸肝值为40 umol/L，是否正常呢？可否从运动、改变饮食或调整生活作息来提高它呢？
答：肌酸肝值偏低并不是疾病，也不会有危险，无须刻意去提高它，也不必特别改变饮食或加强运动。为何肌酸肝值会低？主要原因是个人身材瘦小、肌肉量偏少及饮食量较小，这些都是正常体质。事实上，当肌酸肝值低所计算出来的eGFR反而是高，也就是肾功能好。

10）在医学上空腹血糖的糖尿病前期为5.7，而诊断糖尿病的标准值为6.4。请问这样的标准是否适用于长者呢？
答：糖尿病的诊断标准是全球统一的（universal），不管是年轻患者或长者，诊断标准是一致的，包括空腹血糖（fasting glucose）、口服葡萄糖耐量测试（OGTT）及糖化血色素（HbA1c）。

6.1至6.9mmol/L是空腹血糖异常（impaired fasting glucose）即糖尿病前期（prediabetes）。至于7.0 mmol/L 或以上（须重复异常）即可诊断为糖尿病，此外OGTT 2小时7.8至11.0为糖耐量异常（impaired glucose tolerance）（也是前期），因此不要仅把5.7至6.0当成前期的主要标准，一切仍以国际通用为标准。

虽然长者与年轻人的诊断标准相同，但治疗标准却有所不同；为何呢？因为须考量几个情况，比如上了年纪后胰脏功能的自然退化，血糖可能会略高，但并不代表须立即用药，医生须考虑患者的整体身体状况、功能及生活品质等。

因此回到你的问题，诊断是一样的，没错，但大多数长者的血糖控制标准是可以放宽一点，且因人而异。举个例子，比如长者的HbA1c达6.5，但如果他整体状况稳定，也可能不必急着开药。长者在确诊后是否需要治疗、要多严格，须视个别健康情况来决定。

11）请问张医生，用餐的食物顺序是否会影响血糖上升速度呢？有人说用餐先吃蛋白质，再吃蔬菜之后才吃碳水化合物有效，真的吗？
答：从理论上看可能有一点影响，就是先蛋白质再蔬菜最后碳水，目的是利用缓冲效果（buffer effect）让碳水化合物消化变慢，及血糖上升速度稍微平稳，对糖友可能有些许帮助，但我认为整体影响不大，因为关键不在顺序，而是碳水的种类以及量。

首先精致碳水一定会导致血糖升得快，而全谷类就会升到较慢。再来吃的量多少也有影响。对健康的人来说，顺序的影响几乎可以忽略，因血糖主要是由碳水的质与量来决定，而不是顺序。正常人的胰岛素调节能力没问题，不管先吃菜还是吃肉或吃饭，身体都能处理。

如果非要找出顺序的好处，我想应该是让人更容易吃少一点，因为当一个人吃菜喝水，意味着能提早增加饱足感，那吃饭自然吃少一点，血糖也能比较低，我想这或许是顺序的好处吧！
编按： 以上文字内容为医生不足够时间现场回应的问题，事后透过《医识力》版面回答。

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。