公卫定时炸弹 大马每7成人1慢性肾病

医句话：
慢性肾病犹如我国的公共卫生定时炸弹，何时会爆没人知道。根据最新数据，每7名成人中就有1人患有慢性肾病，及早发现并介入治疗，包括用对药物是关键所在。

“慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）指的是一个人肾脏出现损伤超过3个月，即可视之为CKD患者；它亦可分为两大类，即因糖尿病而引起的糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）或非糖尿病所引起的CKD。

两者的差别在于前者就是因多年糖尿病而引起的并发症，至于后者是因其他疾病如高血压、肾丝球发炎、间质性肾炎、多囊肾病或其他自身免疫性或遗传性疾病等如系统性红斑狼疮（SLE）等，或者是因结石（如肾结石）及一些癌症所引起的尿道阻塞，进而引起肾功能长期受损，这些皆属于非糖尿病CKD。

不做体检 CKD初期难发现

把CKD视为大马公共卫生定时炸弹一点也不为过。数据显示，目前全球CKD患者已多达8亿人，而我国每7名成人中就有1人是CKD患者，很多时候患者甚至不晓得自己已是患者，皆因CKD也被称为健康‘沉默杀手’，因此在初期阶段几乎没有明显症状，倘若没有进行尿检及血检是无法发现。通常只有预估肾丝球过滤率（eGFR）低于30%后，患者才会感觉一些不适如疲劳、恶心或水肿等，但为时已晚。

根据我国洗肾及肾脏移植登记局报告（report of the Malaysian dialysis and transplant registry），每年会增加逾9000名须洗肾的患者，对比我国3000万人口而言，这不是小数目。此外，我国向来是全球CKD病例最多的前三甲国家或地区之一，其余大多是来自亚洲如新加坡、汶莱及台湾等。惟最新的数据显示，大马已‘跌出’前三甲并排在第四名，这或许也算是好事一桩吧！

AKI及时介入可治愈

那CKD和急性肾损伤（AKI）是否一样呢？非也，AKI指的是肾脏功能受到‘急性’且短暂的受损，只要能及时给予针对性治疗包括药物介入或调整，AKI通常是可以痊愈，除非是经过3个月仍无法改善，那就可能会演变成CKD。

我常对患者说，CKD相等于慢性疾病如糖尿病或高血压的‘成绩单’，如果能把慢性疾病如血糖、血压及血脂等管控好，就是减少CKD的风险因素，因此体检无疑是至关紧要的一环，特别是有家族病史的男女。

从研究发现，正常人在40岁后，肾功能会因老化或退化的缘故，每年的eGFR以1mL/min/1.73m²的速度下跌，但在有生之年是不会步入须洗肾的那一天；须注意，这是指没有慢性疾病或有管理好慢性疾病的情况下。倘若是受到慢性疾病影响，或没有管控好慢性疾病，届时患者的肾功能就会以每年5甚至10 mL/min/1.73m²的速度下跌，通过计算就能知道患者在哪个年龄层会步入洗肾或须换肾的时候。

因此我会鼓励男女在迈入40岁后须做体检包括基本血液检查（血检）及尿液检查（尿检）。体检有两大关键点，分别是及早发现自身是否有慢性疾病如糖尿病、高血压或高胆固醇等，再来就是一旦发现有慢性疾病后就着手干预。

洗肾前夕才知 肾功能早已跨

在我国，很多时候当患者被告知患有糖尿病或高血压时，他们才警觉原来早已被慢性疾病‘缠身’，甚至有些CKD患者直到要洗肾的前一刻才知道自己肾功能已下跌到如此严重，但后悔已来不及了。这也体现了体检的重要性。

另外，近年来的研究也发现肥胖（obesity）也是导致CKD的祸首之一，皆因它与之前提及的三高（高血糖、高血脂及高血压）息息相关，同时也会增加身体发炎以及尿蛋白（proteinuria）形成，因此若身体质量指数（BMI）已超出正常水平，亦不可忽略或导致CKD。

1年1次体检

从肾脏科医生的角度，肾功能的体检并不复杂，一个全肾功能计数（kidney function test）以及基本的尿液检验（urine examination）就能及早发现CKD的存在。前者通过肌酸肝指数计算eGFR值，而尿检则可计算尿蛋白量或及时发现是否有血丝等，因此1年1次的体检是必须的，尤其在迈入40岁后的男女。

最怕患者不配合 或漠视严重性

当一个人被诊断有CKD后是否意味着须长期吃药呢？非也，首先必须厘清CKD处于第几期。

在目前针对CKD的治疗，初期阶段若能及时发现并给予正确干预，是有逆转的可能性。惟迈入严重阶段后就无望逆转，但仍有望延缓肾功能衰竭，此时患者若愿意与医护人员配合，那延缓甚至避免有生之年迈入洗肾的那一天还是有可能，最担心就是患者不愿配合，或无视严重性，这也是肾脏科医生最不希望见到的。

CKD的治疗可分为两大部分，分别是非药物性以及药物介入。前者指的是调整生活作息，包括适度运动，饮食方面须低碳水、少钠、少糖，若有高血脂或其他代谢症候群（metabolic syndrome），更要减少有害油脂的摄取量。

4大支柱药物

至于药物方面，如今肾脏科已针对CKD发展出4大类别药物，或简称4大支柱药物；第一种是已使用超过20年且证实有效的血管收缩素转化酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors，ACEi）或血管收缩素II受体阻断剂（Angiotensin II Receptor Blocker，ARB），在临床上这类药物除了可降低血压，也能减少尿蛋白及稳定肾功能。

至于第二类就是钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（SGLT-2 inhibitor），它被视为近代糖尿病以及CKD治疗的重要研发之一，除了有第一类药物的功用之外，亦具备保护器官功效。第三类药物就是选择性矿物皮质素受体拮抗剂（Mineralocorticoid Receptor Antagonist，MRA），它具备改善血流动力，适用于DKD患者，至于非糖尿病所引起的CKD是否适用，研究报告预计在今年底即可公布。

最后一类就是胰高血糖素样肽-1受体促效剂与类似物（Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonist and Analogue，GLP-1 RA），它除了能减低血糖， 也有瘦身的效果。 纵观肾脏科针对CKD的4大支柱药物，会发现与心脏科（cardiology）针对心脏衰竭（heart failure)）所给予的药物是有相似或重迭之处，其实这与近代医学常提及的心肾症候群（Cardiovascular Kidney Metabolic Syndrome，CKM）有关。很多时候CKD发展到后期，患者往往也会有心脏衰竭问题，因此对医生而言，皆不希望看到CKM，而要避免这一情况就要从及早发现慢性疾病做起。

CKM理应MDT　现实卡在资源

CKM是关系心脏及肾脏两大器官，那患者是否须咨询不同的专科医生？抑或是须多学科会诊（MDT）呢？确实，在治疗CKM时，MDT无疑更合适，但须坦言的是在政府医院长期面对资源不足包括人手。以我所服务的芙蓉中央医院（Hospital Tuanku Ja'afar Seremban，HTJS）为例并没有采取MDT做法，而是在必要的情况下转介患者到其他专科如心脏科，当然期待日后情况可以有改善。 ”

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