管理肾病是一场长跑 药准加配合 患者跑得远

医句话：
管理慢性肾病是一场持久战，医护人员及患者皆是战役的参与者而不是观众。医生可根据病情给予针对性的治疗包括合适的药物，但亦须患者给予配合，倘若患者不愿配合一切皆徒劳无功。

“在慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）的管理中是否用对药物是关键所在，目前CKD的4大类别药物，分别是第一类为血管收缩素转化酶抑制剂（ACEi）或血管收缩素II受体阻断剂（Angiotensin II Receptor Blocker，ARB）。第二类为钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（SGLT-2i），第三类药物为选择性醛固酮受体拮抗剂（MRA），最后就是类升糖素胜肽-1受体促效剂或类似物（GLP-1 RA）。

公院SGLT-2i推广渐进

目前政府医院主要是给予第一类药物，即ACEi及ARB。至于第二类药物SGLT-2抑制剂已在引进阶段，通常医生须视患者的情况后再决定是否开药，其中的关键是药物的费用不菲，在最合适的药物给予最多的患者的原则下，让SGLT-2抑制剂广泛运用在有需要的CKD患者还需一些时间。

ACEi及ARB至今仍是CKD一线药物，医学文献也阐明，患者须用上一线药物后，有必要才会用上二线药物如SGLT-2抑制剂，或者是患者在使用一线药物后出现不适，医生才会考虑加上二线药物。因此尽管CKD已有4大类别药物，但并非患者必须用上4种药物，而是医生须根据病情严重程度来开药。

回到患者最切身的问题，那就是国人该如何前往政府医院的肾脏科求医呢？肾脏科在政府医院属于专科之一，因此所接收的病例主要是从其他医生转介来，包括接受从政府诊所（klinik kesihatan）或私人诊所的转介要求。

培训反应不佳防治路仍漫长

随着公众对健康意识的提升，如今越来越多人愿意主动前往检验中心做体检，但这还不足够的，倘若有必要的话，亦须主动求医。公众可依循两大途径求医，第一是前往政府诊所，目前在政府诊所驻诊的医生都有接受足够的培训，对CKD的治疗有足够的认识；第二是前往私人诊所求医，皆因普通医生也有足够的经验治疗初期的CKD。如有需要，都可以转介给肾脏专科。

事实上，身为马来西亚肾脏科学会（MSN）前主席，我和同僚们这些年不断致力于培训普通医生，目的就是要减少我国CKD病例，因为这类‘前线’医生也是最早接触到患者的医护人员，是否能及早发现初期CKD与他们有直接关系。无奈的是，这些年所举办的培训课程，出席的医生人数并不理想，这条路仍须继续努力。

小肾友多因自身免疫病

那我国CKD是否有年轻化趋势呢？纵观这些年所见，在肾脏科部门常见一些年纪很小的患者，很多与自身免疫疾病如SLE或IgA肾炎等有关，在过去这类患者除了一般的药物使用之外，更多是须用上类固醇。不过长期使用类固醇，无疑对他们的健康造成一定的影响。庆幸目前已陆续有针对性药物出现，或已走在实验阶段，也让患者终于看到一线曙光。

因此新药的出现对患者可谓久旱逢甘霖，迟来的好消息。目前我所服务的芙蓉中央医院（HTJS）也是其中一所参与肾炎新药实验的医疗单位，期待也能让患者从中受惠。须坦言，在我国SLE患者并不在少数，更多是默默承受病痛所带来的折磨。

洗肾高峰 落在45+

至于一些CKD年轻患者更多与家族病史有关，如糖尿病或高血压等，倘若患者自身生活作息欠佳，在年轻时期就已步入洗肾也不出奇。当然另一方面与如今体检普及化有关，比如在上大学或加入职场后，雇主会要求做体检，进而及早发现这些潜伏在民间的CKD病例，或许这也让人觉得CKD有年轻化的趋势。

全球老化是时代的趋势，我国也不例外，而这也造成CKD病例不断增加，倘若加上慢性疾病的影响，那就会更早步入严重阶段。不过从我国洗肾人数来看，45岁以上这个年龄层是最高，也是生产力最顶峰的年龄层，因此要减少下一个洗肾患者，就要从及早发现慢性疾病以及遏止CKD发生做起。

专科早已待命 患者却忙于推託

从肾脏科医生的角度，给大众最重要的忠告就是：一定要定期体检。在我国政府医院体系下，提供几乎全免的医疗服务，其中就包括体检项目，如血液与尿液检查，以及身体质量指数（BMI）测量等。一旦发现异常，就能及早转介至相关专科接受治疗。

这些年来，大马肾脏科学会与马来西亚肾脏基金会（NKF）一直不遗余力推动体检，并为检出异常的患者安排专科门诊预约，其中也包括透过MySejahtera手机应用程式预约。无奈的是，部分患者仍以‘工作繁忙’、‘无法请假’等理由推托，延误了就诊时机。

体检不可少 自律更重要

对于高风险群患者，如患有三高（高血压、高血糖、高血脂）或肥胖，建议在40岁后每年至少进行一次体检，包括血液与尿液检查。若发现异常，一定要进一步检查。临床上曾遇过一些患者，体检显示异常时已安排了专科预约，却因拒绝配合而‘失踪’数年，直到再次出现时，已是在急诊室、需要使用呼吸器，病情非常严重。

医生和护士能提供最专业的治疗建议，但最终决定权在患者手中。每个人都必须对自己的健康负责，包括CKD患者。有些人明知血糖已飙升到失控，却依然不听医嘱，饮食不节制，也不按时注射胰岛素或服药，这无疑是对自身健康极度不负责任的做法。

看懂数字 才能护肾

管理CKD是一场‘马拉松’战役，在这场‘战役’中没有人可以袖手旁观，包括患者。正如我一再强调每个人都必须了解自己的健康指数，包括现在的eGFR是多少？与之前相比的趋势如何？因此患者在复诊时亦有自己要做的‘功课’，那就是学习看自己的‘数字’。

我常在门诊时以画图方式讲解给患者知道他如今的状况，因为画图是最印象深刻的，当图表已在红线范围，意味着距离洗肾的那一天已不远了。此外对于高血糖患者也要让他们知道糖化血色素（HbA1C）是什么？以及在饭前及饭后的指数必须是多少才算正常。

洗肾延命 换肾更好

那洗肾是CKD的最后一步吗？一般上当CKD患者的eGFR值下跌至15%时，医生就会开始与他讨论洗肾的可能性，主要是让他们有心理准备。但洗肾并非CKD的最后一步，不管是血液透析（俗称洗血）或腹膜透析（洗水），若情况允许，肾脏移植会是更好的做法。

不过公众迄今对肾脏移植包括活体肾移植（living donor kidney transplant）仍存有误解。就以之前所见的真实例子，一名孩子因肾衰竭须活体肾移植，可是父母却不愿捐赠，尽管符合资格（包括没有利益关系），但却担心少了一颗肾会对日后生活造成影响，因此不愿捐给孩子，任由孩子继续洗肾，这是叫人揪心不已的事

75+拒洗肾 可选缓和疗护

这些年在肾脏科有哪些改变吗？有的，以我所在的肾脏科部门，4年前就加了肾脏病缓和疗护服务（kidney palliative care），而这项服务就是为那些年长者尤其是年龄超过75岁却不愿洗肾的患者而成立。

因考量到患者饱受肾衰竭末期的并发症折磨，因此肾脏病缓和疗护服务就此成立。医护人员在每次会诊时都会根据病人所面对的身体不适给予药物治疗，必要时甚至会上门会诊。

我始终相信医疗不仅是给予药物，心灵关怀也很重要，爱心是不可或缺的。就算患者不愿积极配合洗肾，可能是因为不方便或不适，身为医护人员仍必须给予足够的关怀，毕竟每个生命都必须被尊重的，我想这才是真正的医疗精神。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。