高剂量未必好　重症营养支持有学问

医句话：
面对危重疾病时，给予患者营养支持看似容易，实则不简单且复杂。通过证据等级黄金标准的随机对照试验一一揭晓，高剂量蛋白质、维生素C及益生菌补充不仅对患者无益，反而可能有害；至于健康的人若可以从食物中摄取所需营养，压根儿不必透过保健品来补充营养，只需做到均衡、适度及多样化饮食即可。

“你知道什么是重症营养吗？或者何谓危重患者以及重症监护病房有什么用途呢？首先危重患者指的是生命受到威胁过程的患者。他们通常出现一个或多个器官衰竭，如肺、心脏、肝脏、胰腺、肾脏和大脑。如果没有医疗干预，患者健康可能会受到严重的伤害或死亡。

危重患者通常在重症监护病房或加护病房（ICU）接受治疗，并需要生命维持系统治疗，如机械通气（使用呼吸机辅助患者呼吸） 、升压药或血管活性药（如去甲肾上腺素或肾上腺素）来提高血压和增强心肌收缩力，或肾脏替代疗法及透析（间歇性或连续性）。

导致患者病情危重的因素有很多，例如严重脓毒症、急性肺损伤、急性肾损伤、代谢紊乱（如糖尿病酮症酸中毒）、严重创伤、心脏骤停、重度哮喘、重度中风、急性肝功能衰竭及急性胰腺炎等。

马来西亚重症监护室登记处数据显示，2015年卫生部医院ICU入院最常见的十大诊断依次为骨痛热症感染、脓毒症、头部受伤、社区获得性肺炎、脑血管病、肢体感染及坏疽、支气管哮喘、慢性下呼吸道疾病、糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态、以及非心源性肺水肿。

至于重症营养学是什么呢？危重患者通常需要插管及注射镇静剂。他们几乎无法自行进食，因此需要营养支持，也称为人工营养。

营养支持可以通过肠内或肠外途径进行。肠内营养是指通过胃肠道输送的营养素。虽然从技术上讲肠内营养也包括口服摄入。但在加护病房中，它通常仅意味着管饲，即通过鼻或口插入莱尔氏管（ryles tube）至胃或小肠。研究危重患者营养支持与短期及长期预后的学科称为重症营养学。

RCT证据等级黄金标准

以下是研究类型和证据质量。在更深入讨论前，我想介绍一下研究类型如何影响研究结果的可信度，进而影响研究结果在临床环境中的应用。在临床实践中，我们不能凭空做出建议，也不能仅凭经验。我们需要证据或研究来支持我们的建议。

不同类型的研究提供不同质量水平的证据。证据等级（由低至高）分别为专家意见->临床前研究（细胞／动物研究）->观察性研究-> 随机对照试验（RCT）。

随机对照试验是证据等级的黄金标准，高质量的大型RCT结果通常具有很高的可信度，能有效指导临床实践，并可用于确定因果关系。

证据等级最低的是专家意见，用于缺乏相关数据的临床情况。临床前研究（细胞／动物模型）提供初步提示，但结果不能直接应用于人类。观察性研究产生研究假设，但不能确立因果关系。随机对照试验可用于验证或否定观察性或临床前研究的假设。

“好"营养非越多越好

关于高剂量营养补充对危重患者影响的研究发现，基于前两部分分享的背景，我将分享几个重症营养学的研究结果。

1）蛋白质
健康成人每日蛋白质推荐量为0.8克/公斤。危重患者处于负氮平衡，并经历肌肉萎缩，因此理论上危重患者需要更高剂量的蛋白质。观察性研究也发现，高蛋白质摄入可降低死亡风险和肌肉萎缩率。因此，临床指南建议危重患者每日摄入1.2至2.0克/公斤蛋白质。

然而根据2023年1月《柳叶刀》发表了首个大型国际多中心随机对照试验（EFFORT protein trial）及2024年8月第二项大型随机对照试验（PRECISe trial）结果显示，高蛋白组患者的临床结果并不比低蛋白组患者好。6个月内的生活质量低于低蛋白组，且死亡风险有升高趋势。除此之外对于肾病患者，高蛋白也会伤害肾脏。这和观察性研究结果和先前的认知相反。

2）维生素C
理论上维生素C可以调节炎症反应，充当抗氧化剂，并促进危重患者的伤口愈合。因此，有人假设，高剂量静脉注射维生素C可以作为一种潜在的药物治疗剂，以调节炎症级联反应并改善危重疾病的临床结果。

2022年一项大型国际性的多中心随机对照试验（LOVIT trial）在《新英格兰医学杂志》上发表。这项研究纳入了来自加拿大、法国和纽西兰共863名脓毒性休克患者，分为安慰剂组和高剂量维生素C组（200毫克/公斤/天）。研究发现，与安慰剂组相比，高剂量维生素C组患者死亡或持续器官功能障碍的风险显着增加。

2023年另一项纳入1568名危重患者的大型随机对照试验也发现了类似的结果：与安慰剂组相比，高剂量维生素C组患者的器官功能恢复显着变慢。在这里，我们看到了一个与蛋白质相似的案例。与观察性研究、机制研究甚至小型随机对照试验的结果相反，近期的大型、可靠的随机对照试验表明，高剂量静脉注射维生素C不仅对危重患者无益，反而有害。

3）益生菌
益生菌定义为‘足量摄入时，对宿主有益的活性微生物’。在健康成人中，它被广泛宣传用于改善整体健康状况。在危重患者中，临床前数据表明，益生菌的使用可能有助于支持免疫系统，通过保持肠道屏障功能来减少细菌移位，并减少病理性细菌过度生长。一些针对危重患者的小型随机对照试验也发现，使用益生菌有助于降低感染和腹泻的风险。

然而，在2021年，一项纳入加拿大、美国和沙特阿拉伯44所ICU共2650名危重病患的大型随机对照试验发现，与安慰剂相比，使用益生菌没有带来任何额外益处。相反，在益生菌组的15名患者的本应无菌的体内液体（例如血液、腹膜液、胸腔积液和尿液）中发现了益生菌微生物，表明这些益生菌微生物可能在危重病患的免疫系统虚弱时，趁机侵入他们的体内（机会性感染）。

2023年，我们团队发表的包含71项随机对照试验的系统评价和荟萃分析显示，益生菌的益处主要在低质量的随机对照试验中报告，而高质量的随机对照试验表明，益生菌没有任何有益效果，反而与不良事件风险增加相关。

我们再次看到一个与蛋白质和维生素C相似的案例，那就是前期观察性研究、机制研究和小规模随机对照试验结果可能具有误导性。大型、高质量的随机对照试验表明，危重患者使用益生菌不仅无益，反而会增加不良事件风险。

补充剂非健康人士营养来源

那我们能从上述提及的发现学到什么？抑或有哪些启示呢？那就是在在医学领域，理论知识、观察性研究或小型、低质量的随机对照试验，无论结果多么令人信服，都可能不是事实。

因为真正的因果关系只能通过设计良好、高质量的随机对照试验来揭示。然而，并非所有干预措施都能在随机对照试验中进行测试。在这种情况下，我们必须谨慎对待我们向患者推荐的治疗建议，并根据具体情况监测/调整我们已知的信息。

了解这一原则，我们就能区分有根据及有依据的健康建议，或是低质量的健康建议。我们时常从家人、朋友、同事、产品销售人员、社交媒体甚至医疗保健专业人员那里获得各种健康建议。

如果有人告诉你，某种营养品或产品在治疗一种疾病甚至多种疾病方面100%有效，而他们提供的证据仅是专家意见、细胞或动物研究、小型观察性研究、小型随机对照试验，或者是一些来自发达国家（日本、美国、英国等）的‘教授’说法，你必须谨慎和批判地对待这些信息，因为这些信息100%是被夸大和有误导性的。

另一个学习是，也许‘少’即是‘多’（less is more）。很多时候，产品的销售人员会建议你服用高剂量的产品，以求‘更有效’。但更有可能的情况是，过量的剂量对你的身体产生的是有害影响，而不是益处。

与危重患者不同，在健康人身上，有害影响可能在短期内不太明显，而长期的不良反应也不易察觉。一般来说，没有所谓的超级食品或产品，所谓的‘保健品’这字眼，在英文的词汇比较准确，叫做‘补充剂’（supplement）。

补充剂对于大多数健康能吃的人来说是不需要的。正如它的名称所示，补充剂是用来补充不足的营养素（而这‘不足’是应该透过实验室检验的结果来诊断的），它们不应该是健康的人的主要营养来源。如果你觉得你摄入的某些营养素不足，那就从各种食物来源中获取。

均衡（balance）、适度（moderate）和多样化（variety）的饮食，不加补充剂才是每个健康成年人的最佳选择。同时，对于危重患者，我和世界各地的学者们仍在努力寻找为他们提供营养的最佳方式。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。