及时手术影响预后 母婴保险减医药重担 惟细节要看清

医句话：
当家有患病孩子出现时，会对家庭造成巨大精神、情感、经济及身体负担，严重甚至会导致家庭关系紧张，父母更可能对疾病感到内疚或产生不必要的愤怒情绪。事实上，很多家有患病孩子的父母在医生诊断后获知孩子须治疗甚至手术后，往往会陷入犹豫不决或宁愿选择延迟治疗。缺乏认知是关键点，其次是财务问题。然而根据医学指南及长期统计数据表明，必要时的治疗很重要的，甚至手术的时机也会直接决定了患者的预后。

“随着医疗费用持续攀升，母婴保险逐渐成为许多准父母在怀孕期间的重要选项。然而，保险并不是万能护身符，保障范围往往附带条件与限制，若未事先理解清楚，理赔时难免产生落差甚至争议。霹雳州一名母亲的案例，便揭示了当先天性疾病遇上保单细则时，理赔金额可能与父母的预期有极大差距，也提醒大众投保前必须审慎阅读条款，并做好产前检查与风险评估。

产前筛查（antenatal screening ）对孕妇及胎儿在妊娠过程中的健康有着至关紧要的作用。透过先进的筛查方式包括超声波、胎儿心脏超声波（fetal echo）及非侵入性产前基因筛检（NIPT），让医生可在孕期时及时发现胎儿是否存在哪些结构缺陷，再根据具体情况决定是否须在胎儿出世后介入治疗，抑或可再观察等待合适时机进行必要手术。

产检揪肾水肿胆管囊肿

以胎儿肾积水（肾水肿）（hydronephrosis）为例，它可能是胎儿先天性泌尿道结构问题所引起，例如输尿管阻塞或膀胱输尿管逆流。通过产检可及早侦测胎儿肾脏变化。治疗方面是找出并处理阻塞或逆流的根本原因，惟在临床上超过90%是属于轻微病例且可自行缓解，只有10%属于严重病例，须及时介入治疗避免出现感染或肺及肾功能受损，甚至解除对生命的威胁，因此及时筛检以及之后的随访是很关键的。

至于胎儿胆总管囊肿（choledochal cyst）是一种罕见的先天性疾病，它指的是肝脏内或肝脏外的胆管出现囊状扩张，可能与胚胎期胆管发育异常、胰胆管合流异常等因素有关，可通过产前超声波检查进行诊断。这类情况须尽快采取手术，否则会有感染并蔓延至肝脏，甚至导致严重黄疸、结石、阻塞或扭转的可能性。若没有及时处理的话，当胎儿逐渐长大成人后，会比正常人有更高几率罹患胆管癌，它的危险性与胰脏癌不相上下。

食道闭锁巨结肠 出生后才知

事实上，但尽管如此，很多胎儿问题往往须等到出生后才能发现，比如食道闭锁（esophageal atresia），它是指胎儿食道发育异常，可能变窄或形成盲端，导致胎儿在喂食时出现咳嗽、呕吐甚至窒息，严重的话会有肺炎的可能性。再来巨结肠症（Hirschsprung disease）也会发生在新生儿期，症状表现为胎粪延迟排出、腹胀或呕吐等，这是因为肛门直肠畸形或肠无法正常蠕动而出现肠功能性梗阻。必要时可在肛门做个造口让胎粪可排出，并在3个月大后进行肛门重建手术。

得利于科技的进步，如今放眼全世界外科手术更多是腹腔镜即所谓的微创手术，儿童外科亦不例外。微创手术的优势在于伤口小、复原更快及减少住院时间，但对操刀医生的技术要求就非常高。

微创胎儿手术 减疤降脊侧风险

微创手术留疤的几率更低，甚至当患者成年后可能已看不到疤痕，也不会再想起在胎儿时曾做手术这回事。不仅是外观上，微创手术也避免了体内疤痕，尤其是涉及胸腔的手术。很多时候患者在术后出现粘连而导致肌肉不平衡互相拉扯，这也是为何有40%至50%的曾进行胸腔手术的患者在日后出现脊椎侧弯（scoliosis）问题，而微创手术如胸腔镜则可把风险降到最低。

我常对父母所言，若有必要的话应该让孩子及早做该做的手术，日后才能像正常人一样生活。确实，我明白父母在产检时发现胎儿有结构缺陷那种压力，尤其是孕妇还要忍受荷尔蒙变化影响，至于父亲也须为财务压力而烦恼，但若能及时改善日后所引发的问题，当下的辛苦仍是值得的。

满6月再手术更安全

那是否在产前筛查发现有异常就须在出世后立即手术呢？非也，在大多数情况下，儿童外科手术会尽可能安排在孩子出世6个月后才进行，皆因此时孩子身体壮况已稳定，麻醉风险甚至对操刀医生的压力也相对降低。

但一些紧急情况如肾脏梗阻造成受损、或者是急性疝气就须尽快手术，否则可能会导致肾脏细胞凋零或肠卡住。

至于隐睾症（undescended testis），根据国际标准是建议在6个月大才进行手术，不仅能最大限度保留精子功能，也能显着降低日后患癌风险；若是拖至2岁，风险会略增但仍可接受。若是超过12岁，日后罹患睾丸癌风险会跃升至比正常人高10%，因此是否手术须根据具体状况由医生来决定。

须坦言医学进步不仅使越来越多手术趋向微创，同时也让这类须及早进行的手术危险性降低，包括麻醉风险等，而医生的责任是根据具体情况，权衡到底要手术或等到6个月后才手术，何者风险较大。

微创儿童外科 凤毛麟角

事实上，儿童外科医生在大马属于‘少数’，主要是集中在雪隆一带的政府及私人医院或各州中央医院；至于专注在微创手术的儿童外科医生更是凤毛麟角，为何会这样呢？因为‘太难了’。

以十二指肠闭锁（duodenal atresia）为例，医生下刀的空间只有一个火柴盒大小而已，然后要在如此狭窄空间内完成复杂手术，难度可想可知；而且这只是其中之一，胸腔镜（VATS）（一种通过微小切口进行胸腔内观察及治疗的手术）、难度仅次于十二指肠闭锁的食道闭锁手术、肾脏梗阻及胆总管囊肿缝合、幽门成形术（pyloroplasty），甚至肺畸形修补等，都是难度系数非常高的微创手术。有些手术如肺畸形修补若能在2岁前完成，有助于患者肺细胞再生，患者通常2天后即可出院。

值得注意的是，很多时候在扫描时是无法看到闭锁的出现，不管是食道闭锁抑或十二指肠闭锁，因为须看到胃泡才能确定，但这需要胎儿有吞咽羊水才会形成，比如位于在胃后的十二指肠出现‘双泡症’（double bubble sign），但这些都是在妊娠晚期才能看到，因此医生的经验是关键所在。

我一再强调，一名优秀的儿童外科医生不能仅掌握一种技术，而是‘十八般武艺’皆须掌握好，也就是说每一种类型的微创手术都必须会且精。

冀微创手术更普及

以个人为例，在每次进行手术前，我会把整个手术过程在脑海中先演练一番，就像运动员在赛前模拟赛程；熟能生巧，这些年处理过不少不同类型的微创手术，因此在手术期间我清楚每一步要做什么，然后提前告知麻醉科医生，这样才能确保手术的每个细节都能在周密规划下进行。以食道闭锁手术为例，一般上2小时已可以完成，但据闻曾有人花了6倍以上时间，这对于患者以及家长是无比的折腾。

身为一名曾在海外受训，并在回流大马后专注儿童微创外科手术的医生，我一直有个心愿，那就是把微创手术普及化，也因此我经常被不同医学院受邀为导师，向有意学习儿童微创手术的外科医生授招，当然我更希望他们可以先去海外受训再回来开展微创手术，而不是只想着要炫耀自己。我衷心希望假以时日可以有更多接班人可以出现，届时就能让更多有需要的患者获得帮助。

观察入微 锲而不捨

儿童外科医生须具备哪些特质呢？我觉得必须观察入微，同时要有锲而不舍的精神，哪怕已有化验报告，但若是患者的症状有异，仍必须做进一步检查找出问题所在。

以很常见的尿道感染为例，通常婴儿是不会有这方面问题，但若是发现有感染必须尽快做扫描，尽管很多时候是正常，但可能有那1%的情况是有其他因素，而这些因素是可能会造成肾脏受损，甚至日后需要长期洗肾。

尿道感染追因 须警惕潜伏畸形

倘若患者因尿道感染而出现肾积水，在超声波扫描后仍找不到原因，我会建议进行排尿性膀胱尿道造影（VCUG），就是利用X光和显影剂来做进一步检查，而目的就是要及早发现这些潜伏的病例，或者是其他的问题比如肛肠畸形（ARM），这是指患者肠道底部末端在出生时出现异常，甚至是先天性巨结肠症。

胎儿的肛门位置是很关键，太小或过于靠前都需要怀疑是否有异常。异位肛门（ectopic anus）通常是由于胚胎发育异常或先天性疾病所造成，这点与男婴出现尿道下裂（hypospadias）是有些相似的。有异位肛门的胎儿会出现慢性便秘或尿道感染，倘若仍可以排便，一般上可等到6个月后才进行手术，但若是没有造口排便，那就须及早手术

手术是开始 陪伴才是关键

‘孩子还这么小就要做手术，我们该怎办？’这是患者父母常面对的难题，惟摆在眼前的事实是，若没必要医生也不会建议手术；通常我会建议父母可以再咨询第二意见，同时必须和主治医生保持良好沟通，包括把所担心的告知医生，且能获得清晰解答，因为这位医生是陪你们包括孩子走完旅程的那一位。

以一名曾有肛门直肠畸形患者为例，在术后的随访中我亲自指导这名患者如何平衡及如厕，包括避免弄脏裤及卫生等，并且也给予心理辅导，每次的复诊至少45分钟以上，直到他迈入少年阶段。我常说身为儿童外科医生不仅要做好手术，更要陪伴患者的人生路。

比如尿道下裂患者，最常面对的问题就是在成年后羞于找另一半或有社交恐惧；事实上若能在幼年时采取必要措施包括手术是可以把伤害降到最低。惟很多时候父母选择逃避不愿去面对往往是问题所在。

举个例子，之前曾有一名有腹股沟疝（inguinal hernia）的患者（不到1岁），尽管在4个月前医生已多次告知会有危险，但父母就是不愿让孩子接受手术，结果有天在半夜时分突然呕吐，最终送往急诊室抢救，还好最后保住性命。

纵观这些年，庆幸仍有很多父母了解后愿意配合医生所建议的治疗方案。身为医生是有必要清楚告知风险并且告知何处可就医，必要时可写转介信到政府医院，但治疗与否仍由父母来决定，至于要在何处找谁治疗也是父母所决定的。

医药费压力 成父母最大难题

财务问题是摆在患者父母前面另一道坎，这也是很多父母挣扎是否让有问题的孩子接受治疗，毕竟所需的治疗费用确实不菲。以儿童加护病房为例，一天至少须花费1万令吉以上，还不包括手术费用等，一般上这类手术动辄数万令吉以上，并非一般家庭可承担。

惟庆幸的是，如今父母仍有不同渠道可求医，包括前往政府医院、透过非政府组织或慈善机构提供经济援助、在小规模的医院就医等。

母婴保险 细则必读

此外值得注意，如今我国保险公司也有提供母婴或产前保单服务，这也让有需要的父母有多一项选择，在求医时也不再一筹莫展。保险也能在需要时承担部分的医疗费用，但我必须提醒父母在购买这类保险时须详细阅读当中细则，同时做好一切该做的检验包括产前检测如非侵入性染色体检查（NICC）或NIPT、胎儿结构超声（fetal detailed scan）等。

身为一名儿童外科医生，我鼓励父母若发现胎儿或孩子有异于其他孩子时，一定要及早就医，因为这往往可以改变孩子的一生。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主