大马60%洗肾者为糖友 高血糖增肾压 发炎硬化致衰竭

医句话：
许多患者会问，要怎么保护肾脏？其实很简单，即多喝水，避免不当用药，尤其要避免来历不明的传统药物、不必要的保健品与止痛药。糖尿病患者更要稳定血糖、血压及其他风险因素，戒烟、减重，这些看似老生常谈，却是守住肾脏最有效的方法。

“糖尿病肾病可说是糖尿病最严重，也最常见的并发症之一。它犹如一名沉默的杀手，从初期到第三期都毫无症状。等到被发现时，肾脏功能往往已严重受损，距离需要洗肾或换肾的阶段不远，这才是该疾病的骇人之处。

糖尿病肾病，过去常用的英文术语是‘diabetic nephropathy’，特指糖尿病导致的典型肾丝球病变，进而造成肾功能下降。

不只肾丝球病变 DKD涵盖更全面

但后来医学界发现，这个词过于狭义，并不足以反映所有糖尿病引起的肾脏功能异常。糖尿病造成的肾脏损害，不单涉及肾丝球的病理改变，许多时候患者还会同时出现其他问题，比如心脏病、慢性肾丝球炎等并发症，或因药物使用导致肾功能恶化。这些因素都可能加速肾衰竭的进程，但都不包含在糖尿病肾病变（diabetic nephropathy）的定义之内。

因此，医学界后来改为采用糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）这一统称。凡是患上糖尿病后继而出现慢性肾病的情况，都归入DKD的范畴。

众所周知，糖尿病相当普遍。在美国，每11个人中就有1名糖尿病患，而马来西亚的情况更为严重，2024年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）指出，糖尿病患占了成年人口的21%。我国可说是名列东南亚乃至亚洲前茅，甚至放眼全球，也可能排进前5名。

而在糖尿病患之中，又约有40%至50%的人会在一生中并发肾病。反过来看，在我国需要洗肾的末期肾衰竭患者中，每10位肾友就有5至6位是糖尿病患，可见糖尿病与肾病的关系不容切割。

高危群：病程长 共病多 年龄大

那么，糖尿病患中哪些人并发糖尿病肾病的风险较高呢？首先，最主要的一点是患病时间。罹患糖尿病的时间越长，风险就越高。若排除其他风险因素，只看病程长短，根据估算，罹病20年后，约有20%至30%的患者会并发肾病。

第二是年龄。年纪越大，风险越高。当然，年纪大往往也意味着糖尿病病程更长。第三是长期慢性共病，特别是高血压会加速肾脏退化。第四是肥胖或痴肥的糖尿病患。

第五则是心脏病，比如心脏衰竭往往会连带影响肾脏功能，而肾衰竭又会反过来加重心脏负担，形成恶性循环。心脏科医生常会转介患者至肾脏科，但实质上，若心脏问题未能获得控制，肾脏功能也难以挽回。

肾丝球超滤加速退化

高血糖引发肾脏受损的病理机制其实相当复杂。第一个最直接的原因，是长期高血糖导致肾脏微血管受损。事实上，持续的高血糖会牵动一系列的连锁反应，其中之一就是医学上所说的‘肾脏血流动力’（haemodynamic）改变，使肾丝球长期处于高压及过度超滤（hyperfiltration）。

简单来说，就是肾丝球的过滤工作量超载，这也解释了为什么糖尿病患常会出现多尿和夜尿。当肾丝球过滤负担增加、压力过大时，便会加速退化，导致慢性衰竭。

蛋白糖结合　肾球纤维化

另一个原因是，在长期高血糖状态下，会出现异常的蛋白质糖基化（abnormal protein glycosylation），也就是异常的蛋白质与葡萄糖结合，形成一种可导致肾丝球纤维化或硬化的物质。

再者，高血糖还会引发肾脏慢性发炎（chronic inflammation）。前述这些种种的因素，最终都会导致肾脏硬化，长期下来，肾脏会逐渐萎缩。

由于肾脏肾丝球受损，蛋白质会随尿液流失，形成蛋白尿。当蛋白尿越来越多，它将进一步加重肾脏负担，形成恶性循环，最终导致肾脏功能逐步衰竭。

尿检微白蛋白 早期异常黄金标准

根据糖尿病的医疗指南，每位确诊糖尿病的患者都应第一时间检查肾功能。那之后应该多久再检查一次呢？指南建议每年检查一次，但若经济情况允许，每6个月做一次会更理想。

肾功能检查并不复杂，主要包括2项：验尿与验血。针对肾病的尿液检查称为‘白蛋白与肌酸酐比值’（Albumin-creatinine Ratio，ACR）检测，是一种即时检测（spot test），也就是可一次性采集尿液，无需24小时收集，简单又快速。

这项检测测量的是尿液中的微量白蛋白（microalbumin）与肌酸酐含量。一般的尿液检查测量的是白蛋白（albumin），但许多糖尿病患在早期仅有极少量蛋白漏出，普通检测往往测不出，而检测微白蛋白则更为准确，因此被视为筛查糖尿病患肾功能早期异常的黄金标准。

验血查肌酸酐 评估肾功能

另一方面，验血则是检测血液中的肌酸酐（serum creatinine），并据此计算肾丝球过滤率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）及评估肾功能。

根据以往的糖尿病指南，肾功能指数需低于某个标准才会转介到肾脏科，但这样往往导致治疗延误，病情更难逆转。对肾脏科医生来说，越早见到患者，就能越早制定治疗方针。

所幸，如今非肾脏科医生的警觉性提高了许多，一旦发现异常，比如尿液中出现微量白蛋白，即便肾功能仍属正常，患者通常也会及时被转介至肾脏科，让肾脏科医生作进一步的评估与跟进。

60%慢性肾病与糖尿病有关

糖尿病肾病的进展和慢性肾病大致相同。说穿了，约60%的慢性肾病都与糖尿病有关，换句话说，大多数的慢性肾病，其实也就是糖尿病肾病。

糖尿病肾病从初期到第三期都毫无症状。那什么时候才会出现症状呢？一般要到第四期，有些甚至进展到第五期才开始出现明显症状。

恶心呕吐脚肿等 或为时已晚

患者可能会感到容易疲倦、精神难集中、皮肤干燥瘙痒、频尿或出现泡泡尿。然而这些症状都不典型，也不明显，往往不会引起注意。到了后期，患者可能出现食欲下降、恶心、呕吐、脚肿或身体浮肿、呼吸困难等。当他察觉异样时，肾功能往往已所剩无几。

若病情不受控制导致肾功能持续恶化，最终将发展成末期肾衰竭。到了这时候病情将无法逆转，最后只能透过换肾或洗肾来维持生命。

定期验尿查血

正因如此，定期检查就成了极其重要的一步。透过尿液检测，往往能在最早期，甚至肾功能仍正常时，就发现微白蛋白。这时若能及早介入针对性治疗，就有机会减缓肾衰竭的恶化。

血液检查则多在较晚期才出现异常，一般要到慢性肾病第三期，才能从报告中看到一丝线索。不过，尿液与血液检查仍需要同时进行，因为并非所有患者都会出现蛋白尿。

当糖尿病影响肾脏时，绝大多数的患者都会从蛋白尿开始。长期蛋白尿严重的病患，肾功能下降的程度也会相对快速。但值得一提的是，也有少部分糖尿病患，即使肾功能持续恶化，却从头到尾都没有蛋白尿。因此，检查时才需要同时验尿与验血。

4大药物支柱 护肾减蛋白尿

糖尿病肾病的管理与治疗方针，原则上与慢性肾病相同。首先，最重要的是控制血糖，同时也要将其他风险因素，比如高血压、高胆固醇等控制好，若有心脏病则必须确保病情稳定。

生活饮食习惯的调整同样关键，即着重健康饮食、适量运动、抽烟者应戒烟、肥胖者应减重，以及不胡乱服药（包括成药、保健品、止痛药）。更重要的是，这些改变应在并发肾病之前就开始着手，若等到肾脏已受损才介入，可挽回的肾功能就相当有限了。

目前有好几种药物有助于控制慢性肾病与蛋白尿，当中包含4大支柱：第一，血管收缩素转化酶抑制剂（ACEi）或血管收缩素II受体阻断剂（ARB）；第二，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；第三，胰高血糖素样肽-1受体促效剂（GLP-1 RA）；以及第四，非类固醇类矿物皮质素受体拮抗剂（nsMRA）。

护肾重磅药：SGLT2i及GLP-1 RA

ACEi与ARB本是降血压药物，后来此类药物被发现可降低蛋白尿，进而对肾脏起保护作用，因此延伸应用于肾病治疗。而其余3类药物最初是为糖尿病而研发，随后也被证实对糖尿病肾病及慢性肾病有显着功效，特别是SGLT2i与GLP-1 RA，都成为了‘重磅药’，在临床上得到广泛的使用。

以SGLT2i为例，它能抑制肾小管内的SGLT2受体，减少葡萄糖与钠的回收，导致更多糖与钠经尿液排出体外，从而降低血糖与血压，达到保护肾脏及心脏的效果。

GLP-1 RA则能模拟体内天然GLP-1荷尔蒙的作用，与食道与胰脏的相应受体结合后，可减缓肠胃蠕动、增加饱足感、降低食欲并促进胰岛素分泌，进而达到降血糖与降低体重的效果，间接保护肾脏。减重对糖尿病与慢性肾病都有极大的帮助，因此GLP-1 RA对糖尿病肾病有显着的疗效。目前GLP-1 RA也可用于肥胖与痴肥者以协助他们减轻体重。

nsMRA抗蛋白尿减肾硬化

至于nsMRA的临床试验主要是针对已出现蛋白尿的糖尿病患，结果显示它具有抗蛋白尿（antiproteinuric）及减缓肾硬化衰竭的作用。因此nsMRA目前主要用于糖尿病肾病或慢性肾病。

根据治疗指南，肾病患大多需要服用前述4类药物。不过，在实际情况中，患者是否愿意接受或有能力负担，则另当别论。事实上，若经济条件许可，合并使用4种药物的效果最佳。

勿乱用药 标榜“天然”未必安全

要预防糖尿病引发的肾病本已不易，临床上另一个常见，使情况更复杂的问题，是部分患者乱投医，服用不该吃的药物。来历不明的成药、传统药品，以及不必要的保健品、止痛药都会加重肾脏负担。部分产品虽声称为天然药物，服用后却能迅速缓解疼痛，其实内含成分未必经过检验，可能混入类固醇或止痛成分。

总括而言，预防糖尿病肾病的重点在于妥善控制血糖、血压与其他风险因素，同时戒烟、减重、多运动并注意饮食控制。

在生活习惯方面，我经常强调的，就是多喝水。若没有心脏衰竭或水肿问题，每日应饮用至少8杯水，有助维持肾脏正常代谢操作。此外，也应避免服用不必要的药物，特别是传统药品、保健品与止痛药。对于已确诊肾病的患者，低蛋白饮食亦有助于减轻肾脏负荷，减缓肾衰竭。”

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