不通血管也能救烂脚 TTT启动微循环 降低截肢风险

医句话：
在为糖尿病足患者施行胫骨横向骨搬运术（TTT）之前，必须符合数个条件，例如足部3条主要血管中至少有1条保持通畅、Wagner分级属于第二级或第三级、出现足部溃疡迹象，以及伴随微血管病变等。这些因素常导致伤口迟迟无法愈合，若符合条件，患者可考虑接受TTT，以改善局部血流、促进愈合，进而降低糖尿病足的并发症风险，并避免截肢。
 

“胫骨横向骨搬运术（Tibial Cortex Transverse Transport，TTT）是一种微创保肢手术，源自于骨延长原理。我们会在患者的小腿胫骨上进行一段小骨块的切割，并透过外固定支架让这段骨块横向缓慢移动。这个过程中会刺激血管新生，改善局部血液循环，加速慢性伤口的愈合。TTT并不是直接处理足部伤口，而是透过活化身体的再生机制，从‘源头’改善组织灌流，这对血流不足所导致的糖尿病足患者尤其有效。

糖尿病足溃疡是糖尿病的严重并发症，伤口溃疡程度难以愈合，死亡率和治疗费相当高。糖尿病足的可怕之处是，糖尿病会造成周边神经病变，导致足部的疼痛、温度与压力感觉变钝。患者经常不自觉已受伤，可能直到感染恶化、皮肤变干黑或流脓才察觉，错过黄金治疗时间。

糖尿病患者因为长期血糖过高，导致微血管和神经受损，一旦足部有轻微伤口或摩擦，就容易引发感染。由于血液循环不良，伤口往往难以愈合，轻微伤口也可能迅速恶化成溃疡甚至坏疽。一旦遭到细菌感染，且无法控制病情，就必须截肢保命，因此TTT技术是为了确保血液可达到足底部而研发。

大血管通了 40%仍不愈

对于糖尿病足的病患，微创腔内介入治疗和血管搭桥手术仍然是目前治疗缺血性足部溃疡的首选方式，但其中有40%的严重肢体缺血糖尿病足溃疡在接受治疗后仍未达预期疗效，只因微血管的阻塞导致血液未能达到目的地，而血管搭桥只能疏通大动脉血管。

在我们的足部，主要由3条重要的动脉血管负责供应血液，分别是胫后动脉、腓动脉以及前胫动脉延伸的足背动脉。这3条血管共同维持足部肌肉、皮肤与组织的正常运作与愈合能力。

除了大血管的问题，糖尿病更常见的是微血管病变。这种病变影响的是遍布于足部皮肤与组织中的毛细血管系统。糖尿病会造成微血管壁变厚、变硬，让氧气和营养难以有效进入组织。即便大血管尚未完全堵塞，足部因微循环不良，仍会出现慢性伤口、溃疡或坏疽，这是糖尿病足难以治愈的主要原因之一。

TTT动小腿骨助长微血管

TTT则提供了一种创新的解决方案。这项手术并非直接打通大血管，而是透过在小腿的胫骨切下一小块骨头，并以外固定器慢慢地横向移动这段骨块。这个过程会刺激骨髓与周边组织释放血管生成因子，从而促进新生毛细血管（微血管重建）与改善局部血液灌流。

TTT是运用俄罗斯骨科医生伊利扎罗夫（Gavriil Ilizarov）所研发的伊利扎罗夫张力理论（Ilizarov Tension-Stress Principle），让骨延长与组织再生原理，使到组织的再生能力可以被激活及加强。当骨骼或组织受到‘缓慢、持续、稳定’的牵拉张力时，人体会启动自我再生机制，产生新的骨组织、血管与软组织，这种机制称为‘张力-应力原则’（Tension-Stress Principle）。

临床研究表明，TTT是一种‘重新启动局部循环’的方式，即便原本足底血管功能不足，也能借此诱导身体自行建立新的微循环通路，并显着降低糖尿病足并发症的总体风险，尤其是截肢风险。

Wagner先分级 判断TTT时机

在糖尿病足病患要使用TTT技术前，医生必须先使用Wagner分级系统（Wagner Classification）评估糖尿病足溃疡严重程度。该分级系统根据溃疡的深度、感染程度与组织坏死情况将糖尿病足分为0至5级。

II及III级最适宜

在临床应用上，Wagner第二级与第三级被视为接受TTT的黄金时机。此外，医生也会评估患者3条主要动脉的血流状况。即使只剩下其中一条仍具供血功能，仍可进行TTT。相反地，若3条主要动脉皆完全阻塞，则TTT的治疗效果可能无法达到预期。

Wagner第四级或以上的糖尿病足病患不适合TTT疗法，只因伤口已深达骨骼或有广泛感染，尤其是第五级的脚板已经坏疽，再加上外科手术或会加重病患全身负担，而且术后管理困难，所以，那时才接受TTT治疗为时已晚。

治严重糖足溃疡 半年后癒合率93%

TTT手术耗时约1个小时，过程中，病人通常采用半身麻醉或全身麻醉，仰卧定位。医生首先在小腿胫骨中下段放置外固定器，并以钢针穿入骨头稳定架构（图1）。

接着在胫骨上进行一段小型的横向骨皮质切开手术（约1.5至5公分），这段骨块不完全脱离原骨，而是保留骨膜与部分血管连结，以维持活性。术后约5至7天开始进行骨块牵拉，患者每天自行顺时转0.5毫米为一次，为期5天，之后每天逆时转0.5毫米为一次，也是为期5天，搬运期持续约达2至3周，让骨块慢慢往外侧平移，形成张力刺激区（图2）。

患者如果3周后疗效未达预期，则再次重复上述步骤。在2个月后，如果微血管成功开通，医生可将固定器取出。

有多位学者指出，使用TTT治疗重度糖尿病足溃疡，并且有显着的临床效果。有研究针对，接受TTT的患者与无接受TTT的患者进行对比，在6个月后溃疡愈合的比例为93%及41%，在随访的两年，接受TTT治疗的患者仅有2.9%的患者有复发的迹象及截肢，而对照组的截肢率和复发率分别为23%及17%。

一腿动刀 全身“响应”

有些特别的例子是，TTT的疗效并不仅限于单脚，它同时会启动全身性的修复反应。当我们在左腿进行TTT时，胫骨骨髓释放出大量的干细胞、血管内皮生长因子（如VEGF）与细胞激素，这些修复信号会进入血液循环，透过全身血流运送到其他部位，包括右脚的溃疡区域，因此，即使右脚未接受手术，也可能因这些‘全身性生长因子’的影响而促进局部伤口愈合。

患者在接受TTT疗法后，患者的溃疡等伤口可在一二星期内有愈合的效果。护理也是术后关键的一环，其中包括患者需要每日清洁钢针入口处预防感染，伤口避免直接接触水，所以冲凉也必须额外谨慎；走路时，患者也暂时不能使用脚跟踩（只因伤口溃疡）地心，所以步行时需要靠拐杖。手术常见的并发症有治疗区域皮肤坏死及胫骨干骨折。另外，患者缺乏配合，因而提高手术的失败率。

中国设专组推TTT共识

在前期大量研究成果的基础上，中国总结了各大医院应用TTT技术治疗重度糖尿病足的临床经验，并深入探讨其潜在的生物学机制。基于这些进展，在中国医师协会骨科分会的支持下，于2019年5月在北京成立了‘中国糖尿病足搬移治疗学组’。该学组邀请来自矫形外科、内分泌科、糖尿病足专科、循证医学等相关领域的专家，共同组建共识编写委员会与工作小组，针对TTT治疗糖尿病足的临床证据进行梳理，并制定出专家共识，供临床参考。

至于马来西亚，目前TTT技术尚未被广泛应用，部分原因与医疗费用有关。整体费用包含术前检查、手术费用、住院费用及外固定器成本等，总费用约为2万令吉。

回收再利用减医疗负担

虽然检查费用、手术费等费用无法折扣，但可以从各种固定器费用着手，这些器材包括有进口骨钉、钢架、调整器等均属专用耗材，这费用占总疗费的一半，大约7000千至1万令吉不等。

部分外固定器与耗材在实务上确实可回收再利用，这不仅有助于减轻病患的经济负担，也能提升医疗资源的使用效率。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。